CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG

Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị, nó gây ra sang chấn có ảnh hưởng nhất định tới cơ thể bệnh nhân. Để bệnh nhân chịu đựng được cuộc mổ cần thiết phải chuẩn bị chu đáo về tinh thần và thể chất cho bệnh nhân. Mặt khác phẫu thuật cũng có thể gây ra các biến chứng, do vậy phải biết đề phòng phát hiện và điều trị kịp thời những biến chứng sau mổ. Thầy thuốc cần phải thấy rõ việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc góp phần quan trọng vào thành công của cuộc mổ.

1. Chuẩn bị trước mổ

1.1. Thời kỳ trước mổ

Thời kỳ trước mổ là thời kỳ được tính từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ.

Thời kỳ trước mổ được chia ra 2 giai đoạn:

- Giai đoạn chẩn đoán: chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá chức năng của các cơ quan trong cơ thể và chỉ định mổ.

- Giai đoạn chuẩn bị trước mổ: Giai đoạn này có thể dài hoặc ngắn phụ thuộc vào mức độ phẫu thuật: mổ cấp cứu hoặc mổ phiên, vào tình trạng bệnh nhân, mức độ và tính chất của cuộc phẫu thuật (đại phẫu, trung phẫu, hoặc tiểu phẫu). Thí dụ: mổ cấp cứu viêm ruột thừa cấp, thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, tắc ruột, chửa ngoài dạ con vỡ... Khi đó quá trình chuẩn bị phải tiến hành nhanh chóng, mổ càng nhanh càng tốt vì tính mạng bệnh nhân đang bị đe dọa. Chuẩn bị bệnh nhân mổ cắt phổi do quá trình mủ màng phổi với biểu hiện của nhiễm trùng có thể chuẩn bị mổ trong vòng 10 đến 30 ngày để làm cho tình trạng bệnh nhân tốt dần lên và tình trạng nhiễm trùng giảm đi. Với những bệnh lý ác tính thì việc chuẩn bị bệnh nhân và thăm khám trước mổ cần phải khẩn trương hơn nữa.

1.2. Nhiệm vụ của thời kỳ trước mổ

Nhiệm vụ chủ yếu của thời kỳ trước mổ là làm giảm tối đa các biến chứng nguy hiểm của cuộc mổ. Chuẩn bị mổ một cách có hệ thống, đánh giá tình trạng bệnh nhân để đề phòng các biến chứng trong mổ và sau mổ.

Phẫu thuật viên cần nhớ: phải chuẩn bị mổ chu đáo trong phạm vi có thể để hạn chế thấp nhất các rủi ro của cuộc mổ.

Trước khi phẫu thuật cần tính xem lượng máu mất trong mổ và khả năng bù trừ thích nghi của cơ thể bệnh nhân. Mức độ thiếu máu cấp tính cũng như sự rối loạn lượng máu lưu hành do mất máu phụ thuộc vào số lượng máu mất và sự thích nghi của từng cơ thể bệnh nhân.

1.3. Các bước tiến hành trước mổ

Cần thận trọng và tiến hành các biện pháp đề phòng các biến chứng và rủi ro, bao gồm các bước cụ thể sau:

- Chẩn đoán xác định bệnh, chỉ định phương pháp mổ đúng, chọn phương pháp phẫu thuật và phương pháp vô cảm phù hợp.

- Xác định các biến chứng có thể xảy ra và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

- Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, đánh giá chức năng và tổn thương thực thể của các cơ quan.

- Tiến hành các biện pháp điều trị nâng cao thể trạng, điều trị các bệnh kèm theo và các biến chứng có thể xảy ra.

- Nâng cao khả năng thích nghi của hệ thống miễn dịch của cơ thể.

- Áp dụng các biện pháp làm giảm nguy cơ các biến chứng phẫu thuật, giảm nguy cơ nhiễm trùng. Để giải quyết các nhiệm vụ trên phải dựa vào đặc điểm cụ thể từng bệnh nhân, triệu chứng của bệnh và thời gian kéo dài của cuộc mổ. Do đó phải chuẩn bị mổ cụ thể cho từng trường hợp với từng loại phẫu thuật và với từng loại bệnh lý. Ví dụ: phải rửa dạ dày đối với bệnh nhân hẹp môn vị, thụt tháo đối với phẫu thuật đại tràng... Với tình trạng chung của bệnh nhân phải tiến hành theo nguyên tắc chung: chuẩn bị tâm lý trước mổ, cho thuốc ngủ, vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng mổ, ăn những thức ăn dễ tiêu và giàu vitamin ngay trước hôm mổ... Có thể dùng đa sinh tố với bệnh nhân suy mòn, đối với bệnh nhân hẹp môn vị phải truyền dịch, truyền đạm nâng đỡ cơ thể trước mổ.

1.4. Đánh giá các hệ thống cơ quan

1.4.1. Hệ thống thần kinh

Quan tâm tới giấc ngủ của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân mất ngủ, lo lắng... Phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ. Người thầy thuốc cần phải giải thích để bệnh nhân an tâm và tin tưởng vào sự thành công của cuộc mổ.

1.4.2. Hệ thống tim mạch

Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và biến chứng phẫu thuật. Khi có biểu hiện bệnh lý tim mạch phải khám chuyên khoa tim mạch, chỉ tiến hành phẫu thuật khi không có chống chỉ định về tim mạch. Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch phải được điều trị ổn định theo ý kiến chuyên khoa.

1.4.3. Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu rất quan trọng. Nếu tỷ lệ HST< 25% - 40% thì không được tiến hành mổ vì nếu mổ sẽ xuất hiện biến chứng trong mổ: shock, thiếu máu, hoặc biến chứng sau mổ: chậm liền sẹo, nhiễm trùng vết mổ... Thông thường phải tiến hành truyền máu trước mổ với số lượng 250ml - 500ml cho những trường hợp bệnh nhân thiếu máu để tỷ lệ HST đạt 60% - 65%. Ngoài ra cần kết hợp bổ sung các loại vitamin nhóm B, viên sắt.

1.4.4. Hệ thống hô hấp

Biến chứng hô hấp sau mổ gặp từ 5 - 10% các trường hợp, suy hô hấp cấp tính là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở 25% số bệnh nhân tử vong do phẫu thuật. Do đó ở giai đoạn trước mổ phải điều trị khỏi các bệnh viêm phế quản mãn và cấp, các viêm nhiễm ở đường hô hấp. Để đề phòng các biến chứng hô hấp trước, trong và sau mổ cần dùng thuốc điều trị và kết hợp với lý liệu pháp.

1.4.5. Hệ thống tiêu hoá

- Răng miệng: Sau khi mổ việc vệ sinh răng miệng thường hạn chế nên dễ dẫn tới viêm họng, mũi, tai... Cho nên cần thiết phải vệ sinh răng miệng, đặc biệt các trường hợp viêm họng, sâu răng cần phải được điều trị ổn định.

- Đại tràng: đối với phẫu thuật ở đại tràng cần có chế độ ăn cao đạm, giàu vitamin, dễ tiêu; tẩy giun sán và thụt tháo.

- Gan: phải thăm khám lâm sàng và siêu âm, xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ.

- Tụy: cần phải xác định các bệnh lý viêm tụy cấp hoặc mãn.

1.4.6. Hệ thống tiết niệu

Yêu cầu bắt buộc phải kiểm tra chức năng thận, xét nghiệm nước tiểu.

1.4.7. Hệ thống miễn dịch

- Xét nghiệm máu: khi có viêm nhiễm thì số lượng bạch cầu và bạch cầ u hạt tăng cao, khi đã truyền máu trước mổ thì tỷ lệ bạch cầ u hạt tăng cao từ 6 đến 8 lần. Bệnh nhân gầy yếu, suy mòn sẽ có tỷ lệ protid máu thấp. Sau mổ tỷ lệ protid máu giảm do các nguyên nhân: chấn thương, đau đớn, mất máu, ảnh hưởng thuốc mê, thuốc tê, sốt cao, do bệnh nhân thường phải nhịn ăn 3 - 4 ngày sau mổ và do các biến chứng sau mổ khác. Do vậy, đối với các bệnh nhân này trước mổ nên truyền máu, huyết tương, các dịch thay thế máu (các aminopeptid, các axitamin...).

- Với các bệnh nhân béo bệu thì cần có chế độ ăn thấp năng lượng. Đặc biệt với các bệnh truyền nhiễm, nhất là thời kỳủ bệnh (ví dụ như bệnh cúm) thì dễ có biến chứng sau mổ, cần phải kết hợp thuốc với các biện pháp khác như xông họng...

- Phải thăm khám bệnh nhân toàn diện trước mổ vài ba ngày, chống chỉ định mổ phiên khi bệnh nhân có hành kinh vì có nguy cơ chảy máu cao sau mổ.

1.4.8. Hệ thống nội tiết

Kiểm tra xác định bệnh lý đái đường, suy thượng thận...

Ngoài ra cần phải khám da liễu nếu có bệnh lý ngoài da như: eczema, viêm da liên cầu, tụ cầu thì phải điều trị khỏi trước khi mổ.

2. Chăm sóc sau mổ

2.1. Thời kỳ sau mổ

hời kỳ sau mổ là thời gian được tính từ thời điểm kết thúc cuộc mổ kéo dài đến khi bệnh nhân hồi phục khả năng lao động.

Thời kỳ sau mổ chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: giai đoạn ngay sau mổ kéo dài 3 - 5 ngày.

- Giai đoạn 2: kéo dài thêm 2 - 3 tuần sau mổ đến khi bệnh nhân được ra viện.

- Giai đoạn 3: xa hơn, kéo dài đến khi bệnh nhân phục hồi khả năng lao động, đi làm việc được.

2.2. Những nhiệm vụ của thời kỳ sau mổ

- Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến chứng sau mổ.

- Tăng cường khả năng quá trình liền sẹo.

- Phục hồi khả năng lao động.

Dự phòng tốt nhất các biến chứng sau mổ bao gồm: thực hiện chuẩn bị trước mổ chu đáo, điều trị tốt các bệnh và biến chứng.

Nguồn tham khảo: Gây mê hồi sức

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ

I. Đại cương

Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ...gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện để theo dõi bệnh nhân sau mổ. Điều quan trọng trong giai đoạn này là không bao giờ được để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình.

II. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thông thường

1.Vận chuyển bệnh nhân, thay đổi tư thế

- Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển bệnh nhân phải nhẹ nhàng. Thay đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng. Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ và chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đẩy.

- Trong trường hợp nặng bệnh nhân cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi.

2. Giường, phòng bệnh nhân

- Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp.

- Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sưởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng.

- Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa.

- Nếu bệnh nhân chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc bệnh nhân nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau.

3. Dấu sinh tồn

- Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc.

- Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương.

- Thần kinh: bênh nhân tỉnh hay mê

- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần.

- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương.

- Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màng hình.

4. Sự vận động

- Thực hiện y lệnh nằm tại giường hoặc đi lại. Thường sau gây mê bệnh nhân phải được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động được.

- Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các biến chứng.

5. Lượng xuất nhập

- Ghi lại lượng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong một số trường hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ.

- Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm

- Nên cân bệnh nhân trong một số trường hợp cần thiết.

6. Nước tiểu

Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc chưa có nước tiểu 6- 8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu.

7. Ống dẫn lưu

Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2 giờ một lần. Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp, chảy máu ở vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu.

8. Thuốc

- Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh...phải chú ý thuốc đặc biệt dùng trước mổ như insulin, digitalis...

- Trước khi cho thuốc phải:

+ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh.

+ Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong mổ.

9. Liệu pháp oxy (vận dụng kiến thức ở bài liệu pháp oxy )

III. Cách chăm sóc cụ thể

1. Thở oxy

- Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp xảy ra khi gây mê, do còn tác dụng của thuốc mê, do đau bệnh nhân thở yếu, do run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy. Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm oxy sau mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy sau một cách hệ thống.

- Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh hoặc bệnh nhân chỉ thở bằng miệng. Dùng ống thông mũi đơn hay ống thông mũi hai nòng cho những bệnh nhân thở đượ cả miệng-mũi tạo cho bệnh nhân dễ chịu, có thể nói chuyện được.

- Liều lượng cần 3-10lít/phút.

2. Giảm đau sau mổ

- Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau mổ, nhiều kỹ thuật có thể áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh giá được mà có thể áp dụng riêng rẽ hay phối hợp các kỹ thuật.

- Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúc xuất hiện cảm giác đau mới tiêm.

- Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giá EVA (Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau khôn chịu nổi).

- Các thuốc có thể dùng hiện nay:

+ Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kg/6giờ không dùng quá 6g/ngày.

+ Prodafalgan là tiền chất của paracetamol sau khi tiêm 1g prodafalgan sẽ bị thuỷ phân cho 0,5g paracetamol.

+ Diclofenac (Voltarene 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày.

+ Morphine được sử dụng sau các phẫu thuật mà mức độ đau nhiều, vẫn còn đau nhiều sau khi dùng các thuốc giảm đau như trên.

- Bậc thang dùng thuốc giảm đau của Tổ chức y tế thế giới.

I. Không thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol.

IIa. Thuốc phiện tác dụng yếu: codeine (Dafalgan codeine), dextropropoxyphen (Diantalvic).

IIb. Thuốc phiện tác dụng trung bình: temgésic, nubaine, topalgic, contramal.

IIIa. Thuốc phiện tác dụng mạnh: morphine, fentanyl.

IIIb. Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: morphine.

3. Truyền dịch sau mổ

- Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn, uống, dịch truyền cung cấp một ít năng lượng để giảm dị hoá.

- Người lớn trọng lượng 60kg lượng dịch cung cấp từ 2000-2500ml/ngày hoặc cho 35-40ml/kg/ngày, nếu thời tiết nóng hoặc bệnh nhân sốt có thể tăng lên 3000ml.

- Nhu cầu Na+, K+ :1mmol/kg/ngày.

- Các loại dịch có thể dùng sau mổ trong điều kiện hiện nay: dung dịch ringer lactate, dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10%. Có thể cho 500ml dung dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5%. Không nên cung cấp quá nhiều dung dịch NaCl 0,9% vì thận sẽ không thải hết natri. Không cung cấp quá nhiều dung dịch glucose vì bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc nước nhất là ở trẻ em.

- Nếu can thiệp phẫu thuật lớn trong mổ đã cung cấp đủ dịch sau mổ ngày đầu chỉ cho 2000ml. Ngày tiếp theo có thể cho 3000ml sau khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường.

- Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10%(10ml) vào mỗi chai dịch trên. Chỉ cho kali khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường, lượng kali duy trì tối đa 80mmol/ngày. Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp.

- Bù dịch mất qua xông dạ dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hút ra, nếu hút ra 500ml dịch dạ dày thì bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnh mạch.

IV. Các biến chứng sớm ngay sau mổ

1. Biến chứng hô hấp

Trong giai đoạn sau mổ có thể có các biến chứng sau: tắc nghẽn đường hô hấp trên, giảm oxy máu động mạch, giảm thông khí phế nang, hít dịch dạ dày.

1.1. Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Đây là nguyên nhân thường gặp ở phòng hồi sức sau mổ

- Nguyên nhân:

+ Tụt lưỡi gây tắc hầu

+ Ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng

+ Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản.

+ Co thắt thanh quản, phù thanh quản

+ Liệt dây thanh

+ Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra sau khi phẫu thuật đầu, mặt cổ.

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Khó thở thì thở vào

+ Nghe âm thở ồn ào

+ Phập phồng cánh mũi

+ Rút lõm hỏm trên xương ức, các khoảng gian sườn

+ Co cơ bụng, cơ hoành dữ dội.

- Xử trí:

+ Ngửa đầu ra sau

+ Kéo hàm ra trước làm kéo lưỡi ra xa thành họng sau.

+ Đặt Airway nhưng có nguy cơ kích thích làm bệnh nhân nôn, ọe.

1.2. Hạ oxy máu động mạch

- Nguyên nhân:

+ Còn tác dụng của thuốc mê

+ Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực.

+ Xẹp phổi gây nên shunt phải-trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất. Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết. Giảm chỉ số thông khí tưới máu, giảm thể tích dự trữ cặn chức năng.

+ Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant, tổn thương mạch máu.

+ Tắc mạch phổi do khí.

+ Giảm cung lượng tim

+ Phù phổi do suy tim trái

+ Tràn khí màng phổi

+ Bệnh nhân lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch

- Chẩn đoán hạ oxy máu đòi hỏi làm khí máu, gọi là hạ oxy máu khi PaO2 < 60mmHg, cần theo dõi độ bão hòa oxy để phát hiện. Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu: tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, loạn nhịp tim, kích thích.

Hemoglobin thấp làm khó phát hiện dấu tím tái.

- Xử trí:

+ Cho thở oxy hỗ trợ

+ Điều trị nguyên nhân, nếu không hiệu quả phải thở máy chế độ PEEP (thở máy áp lực dương cuối kỳ thở ra)

1.3 Giảm thông khí phế nang

Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ.

- Nguyên nhân:

+ Ức chế trung tâm hô hấp

+ Ảnh hưởng của thuốc giãn cơ

+ Đau sau mổ

+ Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước

- Chẩn đoán đòi hỏi làm khí máu: PaCO2 > 44 mmHg

2. Các rối loạn tuần hoàn

2.1. Hạ huyết áp

- Nguyên nhân: Do nhiều nguyên nhân

+ Giảm tuần hoàn trở về và giảm thể tích là những nguyên nhân hay gặp nhất

+ Giảm co bóp cơ tim

+ Nhiễm trùng

+ Tràn khí màng phổi

+ Tràn dịch màng tim

- Xử trí: Tuỳ theo nguyên nhân

+ Bù dịch

+ Giải quyết nguyên nhân

+ Dùng thuốc vận mạch

2.2. Tăng huyết áp

- Nguyên nhân:

+ Đau là nguyên nhân thường gặp

+ Tiền sử tăng huyết áp: 50% số bệnh nhân bị tăng huyết áp sau mổ có tiền sử tăng huyết áp

+ Các nguyên nhân khác do truyền quá nhiều dịch, tăng phân áp CO2 máu động mạch, giảm phân áp oxy máu động mạch.

2.3. Loạn nhịp tim

- Nguyên nhân:

+ Phân áp oxy máu động mạch thấp là nguyên nhân đầu tiên

+ Giảm thể tích tuần hoàn

+ Đau

+ Hạ nhiệt độ

+ Dùng thuốc kháng cholin

+ Thiếu máu cơ tim

+ Rối loạn điện giải đồ

+ Toan hô hấp

+ Tăng huyết áp

+ Có loạn nhịp từ trước

- Xử trí: chủ yếu là giải quyết nguyên nhân

3. Kích thích sau mổ

Hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, sử dụng các thuốc kháng cholin.

4. Đau

Đau thường xuyên xảy ra sau mổ nhất là ở giai đoạn hồi tỉnh vì vậy cần chú ý áp dụng các biện pháp giảm đau tốt.

5. Rối loạn chức năng thận

Có thể do nguyên nhân trước thận như bù dịch chưa đủ trong mổ, nhưng cũng có thể do nguyên nhân thực thể vì vậy phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể để có biện pháp điều trị hợp lý.

6. Rối loạn đông chảy máu

Nếu không có bệnh lý của máu thì nguyên nhân thường là do mất nhiều máu ở thời gian trước, trong mổ hoặc sau mổ còn tiếp tục chảy máu.

7. Hạ nhiệt độ

Do truyền nhiều dịch trong mổ, thời gian mổ lâu nhất là về mùa đông đặc biệt sử dụng các thuốc mê bốc hơi.

8. Chế độ ăn sau mổ

- Trong những ngày đầu bệnh nhân không ăn uống gì được, việc hồi sức bằng đường tĩnh mạch là cần thiết.

- Những ngày sau nếu như không phải mổ đường tiêu hoá thì cho bệnh nhân ăn sữa, cháo; Còn nếu mổ ở đường tiêu hoá thì chờ trung tiện (sự lưu thông ruột trở lại) mới được cho ăn. Tuy nhiên 6 giờ đầu sau mổ có thể cho bệnh nhân uống một ít (5-10ml) nước cho đỡ khô miệng.

V. Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu

1. Biến chứng tuần hoàn

- Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu

- Tắc mạch phổi

- Nhồi máu động mạch phổi

Chú ý đề phòng viêm nhiễm chỗ tiêm tĩnh mạch, cho bệnh nhân tập cử động sớm, đi lại. Nếu cần cho các thuốc chống đông máu như heparine tiêu chuẩn hoặc heparine trọng lượng phân tử thấp.

2. Hô hấp

- Xẹp phổi

- Viêm phổi

- Thuyên tắc và nhồi máu phổi

3. Vết mổ

- Chảy máu vết mổ: do cầm máu không kỹ hoặc do rối loạn đông máu

- Nhiễm trùng vết mổ

- Bục vết mổ

4. Bụng

- Liệt ruột

- Giãn dạ dày cấp

- Áp xe dưới cơ hoành

5. Bí tiểu sau mổ

- Nguyên nhân:

+ Phản xạ co thắt cơ vòng do đau đớn hoặc lo sợ

+ Liệt cơ chế tống nước tiểu do mổ trong vùng chậu

+ Thuốc mê hoặc thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống

- Chẩn đoán: thường bệnh nhân muốn đi tiểu nhưng không tiểu được, sờ có cầu bàng quang.

- Xử trí: thông bàng quang thường đưa đến nhiễm trùng bàng quang 20% trường hợp do đó phải dùng những biện pháp đơn giản trước.

+ Làm giảm đau, an thần

+ Cho bệnh nhân ngồi trên ghế có lỗ ở dưới hay đứng tiểu nếu bệnh nhân nam

+ Chườm nước nóng

+ Đặt ống thông tiểu khi các biện pháp trên thất bại có thể đặt lại sau 6-8giờ nếu cần.

+ Kích thích điện hoặc châm cứu sau khi đã loại bí tiểu do nguyên nhân cơ học.

- Sốt: thường phải giải quyết nguyên nhân trước. Nếu nhiệt độ trên 400C phải dùng các biện pháp hạ nhiệt không đặc hiệu: đắp đá hoặc nước mát ở trán, ở các mạch máu lớn (nách, bẹn, cổ), lau toàn thân bằng cồn 700 để làm bốc hơi giảm nhiệt độ, dùng thuốc hạ sốt.

- Buồn nôn và nôn: làm giảm triệu chứng này bệnh nhân sẽ dễ chịu và ngăn được rối loạn nước điện giải.

- Nấc cục

- Táo bón

- Mảng mục: thường xảy ra do nằm lâu, thường xuất hiện ở xương cụt, ụ ngồi, gót..., ở những người già, suy dưỡng không được săn sóc, những người tiểu tiện không tự chủ trên giường gây kích thích da.

+ Đề phòng: biện pháp tốt nhất là săn sóc kỹ, xoa nắn vùng da sát xương, các điểm tì đè, cử động sớm, thay đổi tư thế, nuôi dưỡng tốt. Ở bệnh nhân nằm lâu phải quan sát thường xuyên vùng da dễ bị loét tránh để bẩn vì tiểu tiện. Giường có những nệm nhỏ, dùng đệm nước.

+ Điều trị:

Biện pháp chung: thường xuyên thay đổi tư thế, thay khăn trải giường, giữ sạch và khô da bệnh nhân. Nuôi dưỡng tốt, kiểm soát vấn đề nhiễm khuẩn rất cần thiết để làm lành vết loét.

Biện pháp tại chỗ: chỗ loét phải được giữ sạch, khô, băng vô trùng.

Biện pháp ngoại khoa: ghép da nếu vùng loét lớn và không lành.

« Quay lại