TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KIM THÀNH

Tăng cường sự an toàn cho người bệnh

2. Tại các nước đang phát triển
– Một nghiên cứu mới được đăng tải trên tạp chí BMJ (2012), hồi cứu 15.548 hồ sơ của 26 bệnh viện thuộc 8 nước Châu Phi (Egypt, Jordan, Kenya, Morocco, Tunisia, Sudan, South Africa and Yemen ) vào năm 2005, cho thấy tỉ lệ tai biến điều trị dao động từ 2,5 đến 18,4% trong tổng số bệnh nhân nhập viện. Trong đó, 83% các tai biến thuộc nhóm có thể phòng ngừa được, trong khi có đến 30% tai biến dẫn đến tử vong. Khoảng 34% tai biến do sai sót điều trị trong hoàn cảnh lâm sàng không phức tạp. Nguyên nhân chính là thiếu công tác huấn luyện và giám sát hoặc không tuân thủ phác đồ và các qui định của bệnh viện.
– Hiện các nước đang phát triển chưa có số liệu công bố chính thức về tai biến điều trị như các nước đã phát triển do chưa thiết lập hệ thống báo cáo sự cố tự nguyện như các nước đã phát triển. Tuy nhiên theo Tổ chức y tế thế giới, tỉ lệ tai biến điều trị tại các nước này chắc chắn sẽ cao hơn nhiều do những khó khăn về hạ tầng, về trang thiết bị, nhân lực, chất lượng thuốc,… Riêng nhiễm khuẩn bệnh viện, Tổ chức y tế thế giới ước tính tại các nước đang phát triển cao gấp 20 lần so với các nước đã phát triển.
– Tại Việt Nam, hiện chưa có công trình nghiên cứu tầm quốc gia nhưng có thể khẳng định tình hình tai biến điều trị sẽ không nằm ngoài tình hình chung như các quốc gia trên thế giới, hiện nay vấn đề tai biến điều trị trở thành một trong những áp lực xã hội đối với các bệnh viện, là một thách thức lớn đối với những nhà quản lý bệnh viện đòi hỏi phải có những giải pháp hữu hiệu nhằm hạn chế tai biến điều trị ở mức thấp nhất.
II. MỘT SỐ THUẬT NGỮ VỀ TAI BIẾN ĐIỀU TRỊ
1. An toàn người bệnh (Patient safety): 
– Theo Tổ chức Y tế thế giới: an toàn người bệnh (ATNB) là sự phòng ngừa các sai sót có thể gây nguy hại cho người bệnh trong quá trình điều trị và chăm sóc.
– Theo Tổ chức nghiên cứu y tế và chất lượng (AHRQ): ATNB là một chuyên ngành trong lĩnh vực y tế, áp dụng các phương pháp an toàn nhằm hướng đến mục đích xây dựng một hệ thống cung ứng dịch vụ y tế đáng tin cậy. ATNB còn là một thuộc tính của ngành y tế, nó tối thiểu hóa các sự cố và tối đa hóa sự phục hồi từ các sự cố.
2. Tai biến (Adverse event):sự cố gây nguy hại cho bệnh nhân (BN) ngoài ý muốn, xảy ra trong quá trình thực hiện nhiệm vụ chăm sóc BN chứ không phải do bệnh lý hoặc cơ địa BN gây ra. Có thể chia mức độ tai biến điều trị theo các nhóm:
– Tai biến nặng: đòi hỏi phải cấp cứu hoặc phải can thiệp lớn về điều trị nội khoa/ngoại khoa, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong
– Tai biến trung bình: đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng kéo dài
– Tai biến nhẹ: tự hồi phục, điều trị tối thiểu hoặc không cần điều trị
3. Near miss (suýt gây tai biến): sự cố có khả năng gây nguy hại cho BN nhưng không xảy ra do may mắn, hành động sửa chữa hoặc can thiệp kịp thời.
4. Sai sót/Lỗi – Sai sót/Lỗi chủ động và Sai sót/Lỗi tiềm ẩn (Error, Active error, Latent error):
– Sai sót (error): thất bại của hành động theo kế hoạch hoặc sử dụng kế hoạch không đúng để đạt một mục tiêu mong muốn.
– Sai sót chủ động (active error): sai sót xảy ra trong quá trình trực tiếp chăm sóc bệnh nhân
– Sai sót tiềm ẩn (latent error): liên quan đến các yếu tố của môi trường chăm sóc tạo điều kiện thuận lợi cho sai sót chủ động dễ xảy ra
5. Phân loại sai sót và tai biến điều trị:
Theo Viện Cải tiến Chất lượng Y tế Hoa kỳ (Institute for Healthcare Improvement: IHI), tai biến điều trị có thể chia thành 7 nhóm:
– A: Hoàn cảnh hoặc sự cố có khả năng gây ra tai biến điều trị
– B: Sai sót xảy ra nhưng không đến bệnh nhân
– C: Sai sót xảy ra đến bệnh nhân nhưng không gây nguy hại
– D: Sai sót xảy ra đến bệnh nhân và đòi hỏi phải theo dõi hoặc can thiệp để khẳng định không gây nguy hại cho bệnh nhân
– E: Gây nguy hại tạm thời và đòi hỏi phải can thiệp điều trị
– F: Gây nguy hại tạm thời đòi hỏi phải nhập viện điều trị hoặc phải kéo dài thời gian nằm viện
– G: Gây nguy hại vĩnh viễn
– H: Đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu tim phổi
– I: Gây tử vong
III. NGUYÊN NHÂN TAI BIẾN ĐIỀU TRỊ
1. Bệnh viện là môi trường có nhiêu nguy cơ để tai biến xảy ra
Nghiên cứu về yếu tố thuận lợi của tai biến điều trị tại các bệnh viện, những yếu tố thuận lợi sau đây được nhận dạng:
– Áp lực ra quyết định nhanh, thậm chí chỉ định miệng.
– Quá tải bệnh nhân
– Thiếu nhân viên
– Rào cản thông tin giữa người bệnh, nhân viên y tế và nhà quản lý
– Môi trường làm việc gây xao lãng, thiếu tập trung
– Trang thiết bị không đồng bộ
– Còn sử dụng những phương pháp chẩn đoán và điều trị có mức an toàn hẹp
Đối chiếu với thực tế các bệnh viện ở nước ta hiện nay, rõ ràng những yếu tố nguy cơ trên đều còn tồn tại tại các bệnh viện, do đó nguy cơ tai biến xảy là khó tránh khỏi.
Bên cạnh những yếu tố thuận lợi để tai biến điều trị dễ xảy ra, thực tế các bệnh viện luôn tiềm ẩn những nguy cơ (harm) vốn là thuộc tính của ngành y tế, bao gồm:
– Đặc điểm của người bệnh: cơ địa, sức đề kháng khác nhau
– Đặc điểm của can thiệp điều trị: luôn tiềm ẩn 2 mặt lợi và hại
– Đặc điểm về kỹ năng của nhân viên y tế: không thể hoàn toàn như nhau
– Đặc điểm của môi trường bệnh viện
2. Nguyên nhân hệ thống
Tuy nhiên, nguy cơ chỉ chuyển thành tai biến điều trị khi kèm với những lỗi của cá nhân hoặc lỗi của hệ thống.

Các lỗi hệ thống bao gồm:
– Lãnh đạo bệnh viện chưa đặt an toàn người bệnh là ưu tiên hàng đầu trong chương trình cải tiến chất lượng bệnh viện, thiếu chương trình hành động cụ thể, thiếu phân bố nguồn lực thích hợp cho hoạt động an toàn người bệnh
– Tồn tại “văn hóa buộc tội” trong hoạt động quản lý bệnh viện, xem nguyên nhân của tai biến điều trị là do lỗi cá nhân, không xem xét lỗi hệ thống.
– Thiếu hoạt động huấn luyện về an toàn người bệnh cho nhân viên
– Thiếu đầu tư trang thiết bị cho hoạt động an toàn người bệnh
– Thiếu hoạt động giám sát về an toàn người bệnh
– Thiếu xây dựng các qui trình bảo đảm an toàn người bệnh
3. Nguyên nhân cá nhân
– Thiếu kiến thức: chưa được huấn luyện về an toàn người bệnh, thường gặp ở những nhân viên mới.
– Thiếu kỹ năng: đã được huấn luyện cập nhật kiến thức, nhưng chưa đủ kỹ năng thực hành, thường gặp ở nhân viên mới hoặc nhân viên đã làm việc lâu nhưng lĩnh vực công tác ít gặp những tình huống tương tự.
– Thiếu tính kỷ luật: đã được huấn luyện, có kỹ năng thực hành tốt nhưng không tuân thủ những qui trình, qui định về an toàn người bệnh của bệnh viện
IV. TIẾP CẬN CÁC NGUYÊN LÝ VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
An toàn người bệnh ngày nay dược xem là một môn học trong khoa học quản lý, các nguyên lý chính về an toàn người bệnh gồm:
– Tiếp cận hệ thống
– Văn hóa không buộc tội
– Hệ thống khó mắc lỗi
– Văn hóa an toàn người bệnh
Tiếp cận hệ thống:
Nội hàm chính của nguyên lý tiếp cận hệ thống là: khi phân tích nguyên nhân của tai biến điều trị đòi hỏi phải đi tìm các sai sót của cả một hệ thống chứ không chỉ dừng ở sai sót cá nhân hay nói cách khác phải tìm cho ra những lỗi tiềm ẩn trong hệ thống bên cạnh lỗi chủ động đã được phát hiện. Thông thường, tai biến chỉ xảy ra khi các hàng rào phòng thủ đều bị phá vỡ. Như vậy, cách phòng ngừa tai biến hiệu quả nhất là phát hiện các lổ hỏng và khắc phục nó của các hàng rào phòng thủ.

Ví dụ 1: Phẫu thuật lầm vị trí chỉ xảy ra khi có hàng loạt lỗ hỏng sau:
1) Bác sĩ không tuân thủ qui định đánh dấu vị trí phẫu thuật
2) Nhân viên gây mê tiếp nhận bệnh nhân vào phòng mỗ: không kiểm tra việc đánh dấu vị trí phẫu thuật, hoặc có kiểm tra nhưng vẫn cho bệnh nhân vào phòng mỗ.
3) Trước khi rạch da, cả ê kíp phẫu thuật không hội ý kiểm tra lần cuối vị trí phẫu thuật theo qui định.
Ví dụ 2: phát nhầm thuốc cho bệnh nhân chỉ xảy ra khi:
1) Điều dưỡng sao chép sai y lệnh của bác sĩ từ hồ sơ bệnh án
2) Điều dưỡng chuẩn bị thuốc cho bệnh nhân từ sao chép sai, không kiểm tra đối chiếu lại với hồ sơ
Những sai sót trên sẽ không xảy ra nếu như mỗi bước thực hiện đều có lồng ghép động tác kiểm tra an toàn của mỗi bước vì lỗi của bước thực hiện trước sẽ bị chặn bởi bước thực hiện tiếp theo.

2. Văn hóa không buộc tội
Thuật ngữ “văn hóa buộc tội” (blaming culture) được nhắc đến nhiều trong lĩnh vực an toàn người bệnh. Xuất phát từ cách tiếp cận cũ, khi tai biến điều trị xảy ra, câu hỏi đầu tiên thường gặp là “Ai làm sai?” (Who’s wrong ?), và thường có khuynh hướng qui trách nhiệm liên quan đến cá nhân – người trực tiếp chăm sóc người bệnh ở thời điểm gây ra tai biến. Với cách tiếp cận này, thường sẽ tạo ra tâm lý che dấu sai sót và ngại báo cáo sai sót. Hậu quả là các sai sót có thể lặp đi lặp lại ở các cá nhân khác hoặc ở khoa khác do bệnh viện không biết và đương nhiên chưa có giải pháp chủ động phòng ngừa.
Theo nguyên lý tiếp cận hệ thống, để có thể tìm ra hết những sai sót liên quan đến tai biến điều trị bao gồm cả sai sót chủ động và các sai sót tiềm ẩn của hệ thống, khi phân tích những nguyên nhân của tai biến, câu hỏi đầu tiên nên được đặt ra là “Cái gì sai?” (What’s wrong?), câu trả lời là liệt kê tất cả những nguyên nhân hoặc yếu tố có liên quan đến tai biến, từ đó đề xuất các giải pháp khắc phục liên quan. Với cách tiếp cận này, một mặt làm giảm đi sự e ngại khi báo cáo sai sót của các khoa, đồng thời giúp bệnh viện chủ động phòng ngừa được các sai sót lặp đi lặp lại ở các khoa khác trong cùng một bệnh viện.

3. Hệ thống khó mắc lỗi
Bên cạnh nâng cao kiến thức, kỹ năng cho nhân viên, việc tạo môi trường làm việc có sự hỗ trợ chủ động của hệ thống nhằm hạn chế những sai sót do nhược điểm của yếu tố con người đã được chứng minh hiệu quả tại nhiều bệnh viện trên thế giới.
– Ứng dụng công nghệ thông tin: sử dụng chức năng cưỡng ép của các phần mềm (forcing function), tức là muốn thực hiện bước này thì phải thực hiện bước ngay trước của qui trình. Ví dụ: phần mềm kê đơn, phải nhập cân nặng bệnh nhân thì mới kê đơn thuốc được nhầm tránh cho nhầm liều thuốc (đối với nhi khoa)
– Chuẩn hoá các qui trình, ưu tiên các qui trình có nguy cơ cao về an toàn người bệnh như: qui trình an toàn phẫu thuật, qui trình truyền máu, qui trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân
– Giảm dựa vào trí nhớ, tăng sử dụng hệ thống nhắc (reminder system): hạn chế nhược điểm của việc sử dụng trí nhớ, tận dụng những phương tiện thay thế trí nhớ như máy tính toán học, các phần mềm tính toán liều lượng, phần mềm qui đổi, máy vi tính tra cứu phác đồ,…
– Sử dụng bảng kiểm (checklist): công cụ đơn giản nhưng hiệu quả nếu được tuân thủ nghiêm túc, áp dụng trong những trường hợp chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị vận hành máy móc,…
Ví dụ: bảng kiểm dụng cụ phẫu thuật, bảng kiểm test máy thở, máy lọc máu,…
– Đơn giản hóa các bước trong qui trình, nhưng giao quyền kiểm soát các bước thực hiện qui trình.
Ví dụ: trong qui trình an toàn phẫu thuật tránh mỗ nhầm vị trí, kỹ thuật viên gây mê được giao quyền từ chối đưa bệnh nhân vào phòng mỗ nếu như phát hiện bác sĩ chưa đánh dấu vị trí phẫu thuật.
– Kiểm tra lẫn nhau (Double checks) đối với những qui trình có nguy cơ cao: đây là nguyên tắc cơ bản trong khoa học an toàn, đối với những khâu quan trọng sự nhầm lẫn có thể gây sự cố thì khi thực hiện phải được người thứ hai chứng kiến và kiểm tra.
Ví dụ: trước khi rạch da phẫu thuật, cần một phút hội ý trong kíp mỗ kiểm tra lẫn nhau về tên, chẩn đoán, vị trí phẫu thuật; điều dưỡng kiểm gạc trước và sau mỗ cần được người thứ hai chứng kiến và cùng kiểm tra; điều dưỡng sao chép y lệnh thuốc của bác sĩ cần được người thứ hai kiểm tra lại trước khi chuẩn bị thuốc cho bệnh nhân, bác sĩ thông tim quyết định chọn loại catheter nào cần được bác sĩ thứ hai kiểm tra lại,…
4. Văn hoá an toàn người bệnh 
– Định nghĩa: một tổ chức được xem là có văn hoá an toàn khi mỗi thành viên của tổ chức đó, bất chấp ở cương vị nào, đều thể hiện vai trò chủ động trong phòng ngừa sai sót, và vai trò của từng cá nhân nhân này được sự hỗ trợ của tổ chức.
– Nghiên cứu về văn hóa an toàn người bệnh, các tác giả đã đúc kết 7 yếu tố cấu thành văn hóa an toàn người bệnh trong bệnh viện:
+ Lãnh đạo: xem an toàn người bệnh là ưu tiên hàng đầu trong mọi hoạt động của bệnh viện.
+ Làm việc nhóm (teamwork): các hoạt động trong bệnh viện được tổ chức làm việc theo nhóm một cách hiệu quả
+ Thực hành dựa vào chứng cớ: phác đồ điều trị của bệnh viện dựa trên cơ sở y học chứng cớ, thực hành lâm sàng tuân thủ phác đồ điều trị.
+ Dân chủ: mọi người được quyền nói và chỉ ra những nguy cơ, sai sót trong khoa mình, được tham gia sáng kiến cải tiến về an toàn người bệnh.
+ Học hỏi của tổ chức: bệnh viện tổ chức học từ sai sót, cải tiến từ sai sót.
+ Công bằng: xem xét lỗi hệ thống trước khi kết luận lỗi cá nhân.
+ Lấy người bệnh làm trung tâm: luôn là tiêu chí cho mọi hoạt động cải tiến chất lượng của bệnh viện.
Tùy thuộc mức độ vận dụng các yếu tố trên của các bệnh viện mà văn hóa an toàn người bệnh được hình thành ở những mức độ khác nhau
V. CÁC GIẢI PHÁP CỤ THỂ
1. Kinh nghiệm về các giải pháp an toàn của các ngành công nghiệp
Một số ngành công nghiệp đòi hỏi độ an toàn cao như ngành hàng không, năng lượng hạt nhân, dầu khí,… đã đưa ra những kinh nghiệm sau trong xây dựng và triển khai các hoạt động nhằm phòng chống các sai sót:
– Thiết kế công việc đảm bảo an toàn vì con người luôn có giới hạn
– Tránh dựa vào trí nhớ
– Sử dụng chức năng cưỡng ép: nếu không thực hiện bước này của qui trình thì không thể tiếp tục bước tiếp theo
– Đơn giản hóa và chuẩn hóa các qui trình
– Tổ chức làm việc nhóm hiệu quả
– Khuyến khích báo cáo các sai sót nhằm phòng ngừa các sai sót trong tương lai
– Người bệnh tham gia thiết kế các qui trình an toàn
– Dự báo trước những tình huống có thể xảy ra
– Thiết kế kế hoạch phục hồi khi tình huống xảy ra
2. Vai trò của Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh và Ban an toàn người bệnh
Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh:là một tổ chức không thể thiếu trong Hội đồng chất lượng bệnh viện. Đây là nhóm chuyên trách về các hoạt động cải tiến về chất lượng và an toàn người bệnh trong bệnh viện.

– Những hoạt động chính của Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh bao gồm:
+ Xác định các vấn đề có liên quan đến an toàn người bệnh (qua giám sát, báo cáo sự cố , điều tra có hệ thống tập trung vào các sai sót tiềm ẩn)
+ Phân tích một cách hệ thống tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố có liên quan
+ Tìm giải pháp xử lý các tình huống an toàn người bệnh
+ Lập kế hoạch và thực hiện các cải tiến
+ Lượng giá các hoạt động cải thiện
+ Giám sát
+ Huấn luyện (Tập huấn) chuyên đề an toàn người bệnh trong sử dụng thuốc, máu và các sản phẩm của máu, sử dụng trang thiết bị, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
+ Chịu trách nhiệm ra bản tin an toàn người bệnh định kỳ hàng tháng hoặc hàng quí

Qui trình cải tiến an toàn người bệnh
– Về lâu dài, hoạt động của đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh sẽ theo hướng chuyên sâu về quản lý nguy cơ lâm sàng với mục tiêu là chủ động khắc phục các nguy cơ tiềm ẩn trong tất cả các qui trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân. Quản lý nguy cơ lâm sàng (Clinical risk management) cần trả lời 4 câu hỏi sau:
+ Cái gì sai trong các qui trình chăm sóc người bệnh?
+ Mức độ ảnh hưởng đến an toàn người bệnh như thế nào ? (để chọn ưu tiên)
+ Tần suất xảy ra ? (để chọn ưu tiên)
+ Giải pháp chủ động khắc phục ?
Ban an toàn người bệnh:
– Thành viên Ban an toàn bao gồm:
– Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh
– Đại diện các khoa lâm sàng: Cấp cứu, các khoa hồi sức, phòng mổ, và các khoa có nguy cơ cao tùy thuộc các bệnh viện
– Trưởng các phòng: kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng, dược, chống nhiểm khuẩn, trang thiết bị, hành chính quản trị.
– Mục đích của Ban an toàn người bệnh:
– Hình thành nhóm hoạt động liên chuyên khoa, đa thành phần (bác sĩ trưởng khoa, điều dưỡng trưởng, phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, kỹ thuật viên,…), sẽ hỗ trợ nhiều ý tưởng khả thi và toàn diện cho hoạt động an toàn người bệnh, đồng thời cùng tham gia các hoạt động cải tiến, giám sát
– Xây dựng mạng lưới an toàn người bệnh: tạo sự lan tỏa đến tất cả các khoa, đến từng nhân viên trong bệnh viện về tầm quan trọng của hoạt động an toàn người bệnh
– Xây dựng hệ thống báo cáo tự nguyện trong toàn bệnh viện
3. Một số hoạt động thiết thực nhằm hạn chế tai biến điều trị xảy ra ở mức thấp nhất
– Chuẩn hóa qui trình điều trị, chăm sóc bệnh nhân:
+ Phác đồ chuẩn, hướng dẫn kỹ thuật điều dưỡng: có lồng ghép nội dung an toàn người bệnh. Mỗi chủ đề, mỗi kỹ thuật đều có phần an toàn người bệnh, trong đó cho biết khi thực hiện kỹ thuật chăm sóc người bệnh thì sẽ có nguy cơ tai biến gì và cách phòng ngừa như thế nào.
+ Xây dựng các qui trình chuẩn về an toàn người bệnh như: qui trình an toàn phẫu thuật tránh nhầm BN, nhầm vị trí phẫu thuật, qui trình an toàn truyền máu, qui trình chống nhầm lẫn trong cấp phát thuốc cho người bệnh,…
– Huấn luyện (Tập huấn):
+ Cải tiến cách huấn luyện thực hành lâm sàng: lồng ghép huấn luyện cách phòng ngừa tai biến và xử trí các tình huống tai biến có thể xảy ra khi thực hiện kỹ thuật chăm sóc người bệnh
+ Huấn luyện chuyên đề về an toàn người bệnh: các qui trình chuẩn về an toàn người bệnh trong phẫu thuật, trong truyền máu, trong cấp phát thuốc,…
– Báo cáo tự nguyện, giám sát sự cố 
+ Khuyến khích báo cáo tự nguyện các tai biến điều trị ở mọi mức độ: vai trò của các thành viên trong mạng lưới an toàn người bệnh rất quan trọng, cụ thể là trưởng khoa và điều dưỡng trưởng khoa. Thực tế cho thấy thường điều dưỡng trưởng khoa tham gia hiệu quả trong báo cáo các sự cố liên quan đén an toàn của khoa mình. Tỉ lệ báo cáo tự nguyện có lien quan đến mức độ văn hóa an toàn người bệnh của từng bệnh viện.
+ Giám sát sự cố qua hồ sơ bệnh án: kinh nghiệm các nước thực hiện tốt về an toàn người bệnh cho thấy, bên cạnh xây dựng hệ thống báo cáo tự nguyện, cần có hệ thống giám sát sự cố qua hồ sơ bệnh án, những bệnh án sau cần được lưu ý: những bệnh nhân nằm viện kéo dài, những bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày, những bệnh nhân phải chuyển viện, và những bệnh nhân tử vong.
+ Giám sát chuyên đề an toàn người bệnh: sẽ giúp phát hiện nhiều nguy cơ tiềm ẩn trong an toàn người bệnh, hoạt động này sẽ do ban an toàn người bệnh đảm trách
– Hoạt động cải tiến an toàn người bệnh:
+ Các báo cáo tự nguyện, các sự cố phát hiện qua giám sát chuyên đề, giám sát hồ sơ bệnh án sẽ cung cấp vấn đề cho chu trình cải tiến chất lượng PDCA
+ Sử dụng biểu đồ xương cá để tìm hết những nguyên nhân hoặc yếu tố có liên quan đến sai sót hoặc tai biến điều trị
+ Tùy thuộc các nguyên nhân và các yếu tố liên quan, đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp
+ Triển khai thực hiện thí điểm
+ Đánh giá kết quả tác động
+ Nhân rộng
– Tổ chức học từ sai sót, bản tin an toàn người bệnh:nhằm tránh lặp lại sai sót ở khoa khác trong bệnh viện.
– Xây dựng hệ thống khó mắc lỗi:
+ Ngay trong khâu thiết kế xây dựng bệnh viện: phòng cách ly đúng chuẩn, phòng mổ áp lực dương, chống nhầm lẫn trong sử dụng khí y tế,…
+ Tăng cường sử dụng hệ thống báo động của các trang thiết bị
+ Một trong những kinh nghiệm về an toàn người bệnh tại các bệnh viện của các nước đã phát triển đó là sử dụng hệ thống nhắc thay thế cho sử dụng trí nhớ của nhân viên y tế do có nhiều nguy cơ nhầm lẫn, nhất là sử dụng thuốc.
+ Hệ thống nhắc được sử dụng nhiều và đã chứng minh tính hiệu quả của nó đó là ứng dụng công nghệ thông tin với các phần mềm kê đơn với các cảnh báo an toàn trong kê đơn, hệ thống tra cứu nhanh phác đồ điều trị,…

+ Một công cụ đơn giản và dễ thực hiện của hệ thống nhắc là bảng kiểm, thường được sử dụng trong các trường hợp chuẩn bị dụng cụ trong phẫu thuật và thủ thuật.
+ Ngoài ra, còn nhiều cách áp dụng hệ thống nhắc đơn giản nhưng hiệu quả như sử dụng các bảng biểu về liều lượng thuốc, các hình ảnh cảnh báo chống nhầm lẫn giữa các loại thuốc có hình dạng giống nhau.

– Khảo sát văn hóa an toàn người bệnh trong toàn bệnh viện:
+ Mục đích khảo sát: An toàn người bệnh là trách nhiệm của mỗi nhân viên trong bệnh viện, hiệu quả chỉ đạt được khi tất cả mọi người cùng ý thức và tham gia một cách tự giác. Mức độ nhận thức và sự tuân thủ những qui định về an toàn người bệnh thường khác nhau giữa các khoa trong cùng một bệnh viện, giữa các bệnh viện với nhau, hay còn nói cách khác là văn hóa an toàn người bệnh sẽ khác nhau giữa các cơ sở điều trị và sẽ thay đổi theo thời gian tùy thuộc vào những hoạt động và tác động của nhà quản lý. Do đó, việc khảo sát về văn hóa an toàn là công việc thật sự cần thiết, kết quả khảo sát sẽ giúp bệnh viện biết được những điểm mạnh về an toàn người bệnh để phát huy và nhân rộng, những lĩnh vực còn yếu, hoặc mức độ nhận thức của nhân viên các khoa còn chưa đúng đắn để có kế hoạch cải tiến và chương trình hành động tiếp theo.

Ngoài ra, nếu được tiến hành định kỳ, khảo sát còn giúp cho bệnh viện biết những thay đổi về văn hóa an toàn người bệnh của bệnh viện theo thời gian.
+ Công cụ khảo sát: có nhiều bộ công cụ giúp khảo sát, trong đó bộ câu hỏi khảo sát của Cơ quan nghiên cứu y tế và chất lượng (AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality) hiện được nhiều bệnh viện của nhiều quốc gia đánh giá cao và khả thi vì không đòi hỏi sự tương đồng về cấu trúc và tổ chức của các bệnh viện.
+ Tùy thuộc vào điều kiện và mục tiêu phấn đấu của mỗi bệnh viện, việc khảo sát được khuyến cáo nên thực hiện định kỳ mỗi năm, mỗi 18 tháng hoặc mỗi 2 năm.

VI. KẾT LUẬN

– Vấn đề tai biến điều trị là khó có thể tránh khỏi hoàn toàn trong suốt quá trình hoạt động của các bệnh viện do những đặc thù của ngành y tế. Tuy nhiên, từ những bài học kinh nghiệm từ những ngành công nghiệp có nguy cơ cao và của nhiều bệnh viện trên thế giới cho thấy có thể hạn chế tai biến xảy ra ở mức thấp nhất bằng cách tiếp cận và vận dụng những nguyên lý chung về an toàn và triển khai những can thiệp chủ động trong mọi hoạt động chăm sóc người bệnh của bệnh viện.

– Lý luận và thực tiễn tại các nước đã chứng minh: tai biến điều trị chắc chắn sẽ được kiểm soát tốt khi hình thành được văn hoá an toàn người bệnh trong mọi hoạt động của bệnh viện. Văn hoá an toàn người bệnh không tự nhiên có được, mà là kết quả của một quá trình phấn đấu kéo dài và liên tục của hàng loạt các hoạt động từ việc xây dựng mục tiêu, chương trình hành động về an toàn người bệnh của lãnh đạo bệnh viện đến hoạt động huấn luyện, nghiên cứu, giám sát, cải tiến chất lượng và chuyển đổi từ nhận thức sang hành động của từng nhân viên trong bệnh viện. Lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo các khoa phòng giữ vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy và hình thành và duy trì văn hóa an toàn người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2012 User Comparative Database Report, AHRQ Publication No. 12-0017, February 2012
2. Patient Safety Research – A guide for developing training programmes, World Health Organization 2012
3. Global Priorities for Research in Patient Safety, World Health Organization 2008
4. Michel Dückers, PhD, Marjan Faber, PhD Juliëtte Cruijsberg, MSc – Safety and risk management in hospitals, IQ Scientific Institute for Quality of Healthcare, Radboud University, Nijmegen Medical Centre, December 2009
5. R M Wilson chief medical officer 1, P Michel director 2, S Olsen fellow 3, R W Gibberd conjoint professor 4, C Vincent professor 3 – Patient safety in developing countries: retrospective estimation of scale and nature of harm to patients in hospital,BMJ 2012;344:e832
6. G.Ross Baker & Peter Norton – Patient Safety and Healthcare Error in the Canadian Healthcare System, A Report to Health Canada
7. Stuart Emsplie, Kirstine Knox, Martin Pickstone – Improving patient safety:Insights from American, Australian, and British healthcare, ECRI 2002 

Giảm thiểu sự cố y khoa trong các bệnh viện
Thạc sĩ Phạm Đức Mục – Chủ tịch Hội Điều dưỡng Việt Nam
TÓM TẮT
Bài trình bày này nhằm mục đích:
(1) Cung cấp các thông tin về tần suất sự cố y khoa đã được đăng trong các Tạp chí y học quốc tế;
(2) Nhận định xu hướng sự cố y khoa;
(3) Nguyên nhân của các sự cố y khoa không mong muốn;
(4) Đề xuất một số giải pháp nhằm giảm thiểu sự cố y khoa không mong muốn trong các bệnh viện.
Phương pháp: Tổng hợp các nghiên cứu và báo cáo được đăng tải trên các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc, Hà lan… về an toàn người bệnh và một số Tạp chí y học trong nước.
Kết quả nghiên cứu cho thấy: (1) Đã có nhiều công trình nghiên cứu y học của các nước đi tiên phong như Mỹ, Úc, Anh quốc, Canada, New Zealand trong lĩnh vực an toàn người bệnh. Tuy nhiên chưa có sự thống nhất cao về thuật ngữ cũng như tiêu chuẩn trong việc phân loại và xác định các sai sót, sự cố y khoa; (2) Bệnh viện là nơi có nhiều sự cố y khoa từ 3,8%-16,7% người bệnh nhập viện 10-16; (3) Nguyên nhân của các sai sót sự cố y khoa chủ yếu do lỗi hệ thống (70%) và chỉ có 30% sai sót và sự cố y khoa liên quan tới cá nhân người hành nghề 10; (4) Chiều hướng sự cố y khoa trong thập kỷ đầu Thế kỷ XXI hầu như chưa giảm 17-20; (5) Tổ chức y tế Thế giới và các nước tiên phong đã nỗ lực thực hiện nhiều giải pháp quan trọng như thành lập Hiệp hội an toàn người bệnh toàn cầu, thành lập các Ủy ban an toàn người bệnh quốc gia, các Viện nghiên cứu an toàn người bệnh và ban hành các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, cũng như thiết lập các hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và tự nguyện để nâng cao nhận thức và đưa ra các giải pháp làm giảm thiểu sai sót, sự cố y khoa trong các cơ sở khám chữa bệnh.
Trên cơ sở kinh nghiệm của các nước, tác giả khuyến nghị Việt Nam cần: (1) Tăng cường chính sách An toàn người bệnh , đặt An toàn người bệnh trở thành vấn đề y tế công cộng để có sự đầu tư tương ứng; (2) Thành lập các tổ chức có qui mô quốc gia để điều phối các nỗ lực về an toàn người bệnh như Hội đồng quốc gia về chất lượng dịch vụ y tế và an toàn người bệnh, viện nghiên cứu an toàn người bệnh để tư vấn cho Bộ Y tế ban hành các chính sách, các hướng dẫn và tiêu chí quốc gia về an toàn người bệnh; (3) Xây dựng các quy định báo cáo bắt buộc các sai sót sự cố y khoa nghiêm trọng; (4) Triển khai sớm hệ thống bảo hiểm rủi ro nghề nghiệp theo Luật Khám chữa bệnh; (5) Cải thiện môi trường làm việc của cán bộ y tế và đổi mới văn hóa an toàn người bệnh; (6) Tăng cường sự tuân thủ của người hành nghề trong việc thực hiện các quy định chuyên môn kỹ thuật.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Y văn đã sử dụng các thuật ngữ khác nhau để mô tả những rủi ro trong thực hành y khoa như: bệnh do thầy thuốc gây nên (Iatrogenics), sai sót y khoa (Medical Error), tai biến y khoa (Medical Complication), an toàn người bệnh (Patient Safety-AEs) và hiện nay thuật ngữ sự cố y khoa không mong muốn (Medical Adverse Events) được sử dụng ngày càng phổ biến.
Luật khám bệnh, chữa bệnh định nghĩa Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh là hậu quả gây tổn hại đến sức khỏe, tính mạng của người bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh hoặc rủi ro xảy ra ngoài ý muốn trong khám bệnh.
Luật khám bệnh, chữa bệnh xác định sai sót chuyên môn khi người hành nghề vi phạm một trong những nội dung sau: Vi phạm trách nhiệm trong chăm sóc và điều trị người bệnh, vi phạm các quy định chuyên môn kỹ thuật và đạo đức nghề nghiệp và xâm phạm quyền của người bệnh.
Theo định nghĩa của WHO: Sự cố y khoa không mong muốn là tổn thương làm cho người bệnh mất khả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm viện hoặc chết. Nguyên nhân do công tác quản lý khám chữa bệnh (health care management) hơn là do biến chứng bệnh của người bệnh. Sự cố y khoa có thể phòng ngừa và không thể phòng ngừa[23][25].
Tiêu chí xác định sự cố y khoa được sử dụng trong các nghiên cứu của Mỹ và các nước gồm: (1) Sự cố nằm trong danh mục các sự cố nghiêm trọng phải báo cáo theo quy định của Mỹ như mô tả tại Phụ lục số 1; (2) Sự cố trong danh mục bị từ chối trả chi phí ở mức cao; (3) Sự cố dẫn đến 1 trong 4 mức độ nghiêm trọng là: Kéo dài ngày nằm viện, người bệnh bị tổn thương vĩnh viễn, phải can thiệp cấp cứu hoặc chết.
Ở nước ta, sự cố y khoa xảy ra gần đây gây sự quan tâm theo dõi của toàn xã hội đối với ngành y tế. Áp lực mà các bệnh viện và người hành nghề đang phải đối mặt là một số người nhà người bệnh và nhóm người có toan tính lợi dụng sự cố y khoa để: (a) Gây rối loạn trật tự xã hội (BV Nam Căn); ( b) Lợi dụng gây áp lực bồi thường tài chính (BVĐK Thành phố Vinh, BV Thiệu Hóa); (c) Gây ảnh hưởng tới uy tín, sức khỏe, tính mạng người hành nghề! Trong thực tế, khi có sự cố y khoa không mong muốn xảy ra không chỉ có người bệnh, gia đình người bệnh trở thành nạn nhân mà các cán bộ y tế liên quan trực tiếp tới sự cố y khoa cũng là nạn nhân và cũng cần được hỗ trợ về tâm lý.
2. TẦN SUẤT VÀ XU HƯỚNG SỰ CỐ Y KHOA
Các nghiên cứu sự cố y khoa không mong muốn của các quốc gia tiên phong được đăng tải trên các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc, Hà lan và Việt Nam được tổng hợp trong các bảng dưới đây.
2.1. Tần suất sự cố y khoa
Bảng 1. Tổng hợp sự cố y khoa tại các nước phát triển

* Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Úc; ** Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Mỹ.
Các nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa của các quốc gia tiên phong đã bắt đầu từ những năm 2000s, các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp hồi cứu trên bệnh án và giống nhau về tiêu chí đánh giá cho thấy tần suất sự cố y khoa từ 3,7% -16,6% người bệnh nhập viện[11][12][13][14][15][16][17]. Các nghiên cứu so sánh áp dụng cùng phương pháp của Mỹ và của Úc cho thấy tần suất sự cố y khoa trong khoảng từ 5,4% – 10,6%[11][12][22][23]. Viện nghiên cứu y học Mỹ hồi cứu 30.195 bệnh án đã công bố tỷ lệ người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa là 3,7% 10. Các chuyên gia y tế Mỹ ước tính ít nhất có 44.000 – 98.000 người bệnh tử vong trong các bệnh viện của Mỹ hàng năm do các sự cố y khoa. Số người chết vì sự cố y khoa trong các bệnh viện của Mỹ cao hơn tử vong do tai nạn giao thông, Ung thư vú, tử vong do HIV/AIDS là ba vấn đề sức khỏe mà người dân Mỹ quan tâm hiện nay[11][12][18][19][20][21][22][23].
Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc y tế của Úc (1994) do Bộ Y tế và dịch vụ con người tiến hành (1994) đã công bố tần suất sự cố y khoa đối với các bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện của Úc là 16,6%[12].
Nghiên cứu sự cố y khoa trong các bệnh viện Anh Quốc ghi nhận tần suất người bệnh gặp sự cố y khoa chiếm 10,8% người bệnh nhập viện và một nửa sự cố có thể phòng ngừa[13].
Nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa tại các bệnh viện Canada báo cáo tần suất sự cố y khoa 7,5% người bệnh nhập viện, 36,9% sự cố có thể phòng ngừa. Hàng năm Canada có 2,5 triệu người bệnh nhập viện và ước tính có 185.000 người bệnh gặp sự cố y khoa[14].
Nghiên cứu về sự cố y khoa tại Đan Mạch (1998) báo cáo tần suất sự cố y khoa 9% đối với người bệnh nhập viện, 40% sự cố có thể phòng ngừa[15].
Nghiên cứu tại 21/101 bệnh viện Hà Lan (2004) báo cáo tần suất sự cố y khoa 5,7% người bệnh nhập viện, >50% sự cố không mong muốn liên quan tới người bệnh có phẫu thuật[16].
Nghiên cứu tại New Zealand (1998) trên tổng số 6.579 bệnh án của 13 bệnh viện đại diện công bố tần suất sự cố y khoa 6,3%. 
Trong đó, >50% liên quan tới người bệnh có phẫu thuật và gần 50% sự cố có thể phòng ngừa, sự cố y khoa do lỗi hệ thống có thể phòng ngừa chiếm 50%[17].
Bảng 2. Nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam

Nguồn: Nhiễm trùng bệnh viện tại các bệnh viện Việt Nam
Nhiễm khuẩn bệnh viện trong các bệnh viện của Việt Nam qua các báo cáo đã được đăng trên các tạp chí y học ghi nhận NKBV hiện mắc từ 5,4% – 8% người bệnh nội trú, NKVM trên những người bệnh có phẫu thuật chiếm từ 2,5% – 8,45% và viêm phổi bệnh viện trên các người bệnh có thở máy từ 40% – 50%[3][10].
2.2. Xu hướng sự cố y khoa
Báo cáo của Tổng thanh tra y tế Mỹ, nghiên cứu 780 bệnh án ngẫu nhiên của các người bệnh trong tháng 10 năm 2008 công bố 13,5% người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa (cứ 7 người bênh ra viện thì có 1 người gặp sự cố y khoa thỏa mãn ít nhất 1 tiêu chuẩn xác định sự cố y khoa); 51% không thể phòng ngừa, 44% sự cố y khoa hầu như có thể phòng ngừa và 5% không xác định[18].
Nghiên cứu tổng quan của John T Jame đăng trên Tạp chí Lippincott William & Wilkin sử dụng Bộ công cụ đánh giá sự cố y khoa của Viện cải thiện chăm sóc y tế – Mỹ “Global Trigger Tool of the Institute for Healthcare Improvement” ước tính thấp nhất 210.000 tử vong hàng năm liên quan tới sự cố y khoa so với nghiên cứu của Viện y học Mỹ (Institute of Medicine) năm 1999 ước tính hàng năm có tới 98.000 người tử vong liên quan tới sự cố y khoa[19].
Một nghiên cứu hồi cứu trên 11.883 bệnh án của Hà Lan tại 20 bệnh viện, trong đó có 7.787 bệnh án (2004) và 3.966 bệnh án (2008) công bố tỷ lệ sự cố y khoa tăng từ 4,1% (2004) lên 6,2% (2008), sự cố y khoa đối với người bệnh ngoại khoa tăng lên và chiếm tỷ lệ > 50% các sự cố. Các tác giả đều nhận định sự cố y khoa mang tính bền vững, sự cố y khoa là vấn đề rất khó để tạo tác động thay đổi và cần thiết vận động người bệnh tham gia vào quá trình làm giảm sự cố y khoa [18][19][20].
Báo cáo y tế lần thứ 9 của Bang Minisota – Mỹ (1.2013) ghi nhận năm 2012 có nhiều sự cố y khoa hơn các năm trước, bình quân mỗi tháng có 26,1 sự cố, 28% các sự cố y khoa gây hậu quả cho người bệnh và 4% sự cố y khoa dẫn đến chết người; Các sự cố liên quan tới phẫu thuật sai phương pháp, sai vị trí vẫn có xu hướng tăng nhẹ [21].
Ngoài ra, xu hướng tranh chấp trong khám chữa bệnh giữa một bên là người sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ y tế ngày càng gia tăng.
3. PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA
3.1. Phân loại theo tính chất chuyên môn
Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm gồm:
– Sự cố y khoa liên do nhầm tên người bệnh
– Sự cố y khoa do thông tin bàn giao của CBYT không đầy đủ
– Sự cố y khoa do sai sót dùng thuốc: xảy ra trong tất cả các công đoạn từ khi kê đơn thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, sử dụng thuốc và theo dõi sau dùng thuốc. Viện Nghiên cứu Y học Mỹ ước tính tại Mỹ có khoảng 1,5 triệu sai sót, sự cố do dùng thuốc xảy ra hàng năm và có tới 7.000 người chết do sai sót dùng thuốc hàng năm[22].
– Sự cố y khoa do nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật (nhầm vị trí, nhầm phương pháp, nhầm người bệnh). Sự cố y khoa do phẫu thuật theo ước tính của WHO: Cứ 25 người có một người có phẫu thuật, hàng năm có khoảng 230 triệu phẫu thuật, tử vong liên quan tới phẫu thuật từ 0,4% – 0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3% – 16%23. Sự cố y khoa không mong muốn có tần suất cao trên những người bệnh có phẫu thuật (50%)[22][23][24].
– Sự cố y khoa do nhiễm khuẩn bệnh viện
– Sự cố y khoa do người bệnh bị té ngã trong khi đang điều trị tại các cơ sở y tế.
Chú ý: Thông tư số 19 /2013/TT-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện bổ sung thêm nội dung an toàn người bệnh trong việc sử dụng trang thiết bị y tế.
3.2. Phân loại theo lỗi cá nhân và hệ thống

Sơ đồ 1. Mô tả các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa Nguồn: Reason J. Carthey, Diagnosing vulnerable system sysdrome
Trong y tế, các quy trình chuyên môn, các hoạt động của thầy thuốc như khám bệnh, chẩn đóan, kê đơn, can thiệp thủ thuật, kể cả các hoạt động hành chính gián tiếp cũng đều có thể gây rủi ro trực tiếp hoặc gián tiếp trên người bệnh. Vì vậy, thường quy làm việc của các bệnh viện, mọi quy trình công việc cần được thiết kế sao cho toàn bộ hệ thống có khả năng phát hiện và phòng ngừa sự cố xảy ra với người bệnh.
Các lỗi do cá nhân người hành nghề hay còn gọi là lỗi hoạt động (active errors). Người hành nghề ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp với người bệnh nên khi sự cố xảy ra họ dễ bị gán lỗi. Trên thực tế có nhiều lỗi cá nhân do hệ thống gây ra. Theo các nhà nghiên cứu y khoa, 70% các sự cố y khoa không mong muốn có nguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống và chỉ có 30% là do cá nhân người hành nghề 6,12. Quy chụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm sự thật sẽ ít hiệu quả trong việc mang lại những kết quả dài hạn.
Các lỗi do hệ thống (latent factors) liên quan tới các sai sót, sự cố y khoa có thể là: Các chính sách không phù hợp, các quy định chuyên môn chưa lấy người bệnh làm trung tâm, thiếu nhân lực, ca kíp kéo dài, thiếu phương tiện phục vụ người bệnh, cơ chế tự chủ v.v. Những yếu tố này thường ít được chú ý xem xét liên quan khi phân tích nguyên nhân sự cố y khoa. Do vậy nếu chỉ tập trung vào lỗi cá nhân thì nguyên nhân gốc gây ra sự cố vẫn chưa được giải quyết và lỗi tương tự sẽ tiếp tục xảy ra.
Các nhà nghiên cứu đã đưa ra Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome). Hội chứng này có ba nhóm triệu chứng chính là: (1) Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh…); (2) Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống; (3) Theo đuổi lợi nhuận dẫn đến lạm dụng các chỉ định chuyên môn, xa rời mục tiêu lấy người bệnh làm trung tâm.
3.3. Phân loại theo các yếu tố liên quan
a. Yếu tố người hành nghề
Sai sót không chủ định: (1) Do thói quen công việc như một người pha thuốc và một người tiêm; sao y lệnh thuốc; (2) Do dựa vào trí nhớ như bác sĩ khám bệnh cho tất cả bệnh nhân sau đó mới ghi bệnh án, điều dưỡng cuối ngày mới ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh nhân…; (3) Do quên như quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm, quên không bàn giao cho ca trực sau, quên không cho người bệnh dùng thuốc đúng giờ, ra y lệnh miệng sau đó quên không ghi bệnh án..; (4) Do tình cảnh của người hành nghề như mệt mỏi, ốm đau, tâm lý…; (5) Do kiến thức, kinh nghiệm của người hành nghề. Một số trường hợp sự cố y khoa không mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất và đang trong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm.
Sai sót do cố ý: (1) Cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyên môn (chưa tuân thủ vệ sinh tay, mang găng tay..); (2) Vi phạm đạo đức nghề nghiệp, lợi ích của người bệnh không được đặt lên hàng đầu dẫn đến lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao và các thiết bị y tế can thiệp trên người bệnh không bảo đảm chất lượng.
b. Yếu tố chuyên môn
Y học mang tính xác suất và bất định cao. Người bệnh trong các cơ sở y tế phải trải qua nhiều can thiệp thủ thuật, phẫu thuật, đưa thuốc, hóa chất vào cơ thể dễ gây phản ứng dẫn đến rủi ro bất khả kháng. Vì vậy, cần nhận thức không phải sự cố y khoa nào cũng do thầy thuốc thiếu trách nhiệm và thiếu y đức.
Hạn chế của y học. Những thành tựu y học trong y tế đã giúp phát hiện sớm bệnh tật và nhiều người mắc bệnh nan y đã được điều trị thành công mang lại hạnh phúc cho hàng triệu người bệnh. Tuy nhiên, những hạn chế của y học trong một số trường hợp tạo nên sự cố y khoa nghiêm trọng. Ví dụ, tại Đài Loan (2012) đã dùng tạng của người bệnh HIV (+) để ghép tạng cho 5 người bệnh khác.
Dây chuyền khám chữa bệnh phức tạp. Nhiều đầu mối, ngắt quãng, nhiều cá nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt, thông tin chưa đầy đủ và chưa kịp thời.
c. Yếu tố môi trường chăm sóc y tế
Môi trường chăm sóc y tế có nhiều áp lực do quá tải, ca kíp trái với sinh lý bình thường (trong khi mọi người ngủ thì cán bộ y tế phải trực). Nơi làm việc chật chội nhiều tiếng ồn, cán bộ y tế nhiều khoa/bệnh viện phải làm việc với cường độ rất cao và áp lực tâm lý luôn căng thẳng.
d. Yếu tố chính sách, quản lý và điều hành
Một số chính sách, những quy định cần nghiên cứu điều chỉnh để khắc phục những mặt trái tác động tới sự an toàn người bệnh như: Quy định cho thuốc 2-3 ngày; đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu dẫn đến giữ người bệnh ở tuyến dưới; thu viện phí theo dịch vụ dẫn đến lạm dụng xét nghiệm, thuốc, kỹ thuật cao v.v.
Cơ chế bệnh viện tự chủ cũng mang theo những rủi ro tiềm ẩn cần kiểm soát như: Giảm chi phí đầu vào đặc biệt là giảm nhân lực điều dưỡng chăm sóc người bệnh, giảm sử dụng vật tư, hàng tiêu hao y tế, thầy thuốc trước khi chỉ định thuốc, xét nghiệm cho người bệnh phải xem xét khả năng chi trả của người bệnh, v.v.
Tổ chức cung cấp dịch vụ chưa thực sự hợp lý như: Hoạt động bệnh viện tập trung nhiều vào buổi sáng; ca-kíp kéo dài (24 giờ/ngày); nhân lực trực đêm và ngày nghỉ, ngày lễ chưa thực hiện được nguyên tắc “Bệnh viện hoạt động 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần”. Nhiều bệnh viện tuyến huyện, bố trí 1 bác sĩ trực theo khối (nội nhi lây và ngoại sản) dẫn đến bác sĩ không đáp ứng tốt được yêu cầu chuyên môn chuyên khoa (ví dụ, bác sĩ chuyên khoa mắt trực khối ngoại khám sản v.v.). Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa được mô tả tóm tắt trong sơ đồ 2 dưới đây:
Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa

Sơ đồ 2. Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa
3.4. Phân loại theo mức độ nghiêm trọng đối với người bệnh ( tham khảo)
Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index for categorizing Errors, June 12,2001.
3.5. Sự cố y khoa nghiêm trọng cơ sở y tế phải báo cáo (tham khảo)
Bảng 3. Danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo[28]

Nguồn: NQF, Serious Reportable Event in Health Care 2006 update.
4. ĐỀ XUẤT
1. Tăng cường hệ thống chính sách, văn bản pháp quy về ATNB
Sự cố y khoa cần được xem xét như một vấn đề y tế công cộng (public health issue) vì những lý do sau đây: (1) Sự cố y khoa mang tính toàn cầu, vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính cá nhân người hành nghề, xảy ra mọi lúc, mọi nơi, tại mọi cơ sở y tế, có quy mô rộng (cá nhân, tổ chức, quốc gia và quốc tế); (2) Sự cố y khoa có tần suất cao (3,7% – 10,6% người bệnh nhập viện, hậu quả sự cố y khoa rất nghiêm trọng trực tiếp ảnh hưởng tới kết quả điều trị, tính mạng người bệnh, uy tín, sự an toàn và an ninh của mọi cơ sở y tế; (3) Việc khắc phục và làm giảm sự cố y khoa là một công việc khó khăn, lâu dài và đòi hỏi sự tham gia của toàn bộ hệ thống, kể cả sự tham gia của người bệnh và cộng đồng. Mọi nỗ lực của hệ thống y tế chỉ có thể làm giảm nhẹ sự cố y khoa mà không có thể phòng ngừa được mọi sự cố y khoa; (4) Cần có sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế và ngoài y tế, đặc biệt là các cơ quan báo chí, truyền thông trong việc cung cấp thông tin để tăng cường nhận thức của cộng đồng và người hành nghề về an toàn người bệnh. Tổ chức Y tế Thế giới đã có Nghị quyết số WHA55.18 kêu gọi các quốc gia thành viên giành sự quan tâm cao nhất có thể để cải thiện sự an toàn người bệnh. Đồng thời, yêu cầu Giám đốc của Tổ chức Y tế thế giới đưa ra các hướng dẫn, các chuẩn toàn cầu về an toàn người bệnh, hỗ trợ thiết lập các hệ thống đo lường, báo cáo sự cố y khoa và thực hiện những giải pháp để làm giảm rui ro cho người bệnh[24].
2. Xem xét thành lập các tổ chức ATNB
Các quốc gia tiên phong như Mỹ, Úc, Anh, Canada, New Zealand từ thập kỷ đầu của thế kỷ XXI đã thành lập các tổ chức chuyên trách để tư vấn, giám sát, đánh giá ATNB như: Ủy ban quốc gia về chất lượng y tế và an toàn người bệnh (Mỹ, Úc, Malaysia ); Viện nghiên cứu quốc gia an toàn người bệnh (Mỹ, Canada); Hiệp hội an toàn người bệnh (Úc); Cơ quan an toàn người bệnh quốc gia (Anh quốc, Mỹ); Liên minh an toàn người bệnh Đức (German Coalition for Patient Safety) v.v. Các tổ chức trên đóng vai trò rất quan trọng trong việc tham mưu, tư vấn, điều phối các nỗ lực về ATNB.
3. Triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc
Hiện nay, những sự cố y khoa đã biết chỉ là phần nổi của tảng băng do đó việc thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa là cấp thiết để đánh giá hiện trạng và theo dõi xu hướng. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm các thành tố sau: (1) Văn bản hướng dẫn báo cáo sự cố y khoa và quy định sử dụng thông tin về sự cố y khoa; (2) Ban hành danh mục các sự cố y khoa phải báo cáo bắt buộc bất cứ khi nào về Bộ Y tế; (3) Chuẩn hóa khung Báo cáo sự cố y khoa và báo cáo đánh giá định kỳ về các sự cố y khoa, phân tích nguyên nhân gốc và các giải pháp khắc phục. Từng bước minh bạch thông tin về sự cố y khoa thể hiện sự tôn trọng của các hệ thống y tế đối với người bệnh và thể hiện trách nhiệm của các cấp của hệ thống y tế khi sự cố xảy ra. Kinh nghiệm một số nước tiên phong, việc công khai minh bạch thông tin về sự cố y khoa làm giảm áp lực của cộng đồng đối với ngành y tế và ngành y tế nhận được sự thông cảm, chia sẻ của người bệnh và cộng đồng về tính chất phức tạp và đa dạng của sự cố y khoa.
4. Triển khai bảo hiểm nghề nghiệp
Việc triển khai bảo hiểm nghề nghiệp sẽ giúp bảo vệ người hành nghề, bảo vệ cơ sở y tế. Khi sự cố y khoa xảy ra, cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm giải quyết bồi thường cho người bệnh và sẽ có tác động làm tăng niềm tin của người bệnh và gia đình người bệnh về khả năng đền bù khi có sự cố xảy ra và từ đó sẽ giảm bớt gây căng thẳng cho thầy thuốc và cơ sở y tế.
5. Cải thiện môi trường làm việc và văn hóa an toàn người bệnh
Bảo đảm nhân lực đáp ứng yêu cầu bệnh viện hoạt động liên tục 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần. Rà soát lại các thường quy làm việc (khám bệnh, kê đơn, phát thuốc, bàn giao ca kíp…) phát hiện các khoảng trống có nguy cơ tiềm tàng tới sự ATNB để chủ động khắc phục, rà soát và cập nhật các hướng dẫn chuyên môn, khắc phục lỗi hệ thống và tăng cường giáo dục, kiểm tra sự tuân thủ của người hành nghề, tăng cường chuyên nghiệp và luôn đặt lợi ích của người bệnh lên trên các lợi ích của cá nhân trong khi hành nghề.
6. Tăng cường kiểm tra, giám sát sự tuân thủ của người hành nghề.
Giảm thiểu các sai sót sự cố y khoa liên quan tới việc xác định sai tên người bệnh; thông tin không đầy đủ giữa các cán bộ y tế; sai sót trong dùng thuốc; sai sót trong phẫu thuật, thủ thuật; tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn; sử dụng trang thiết bị y tế./.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh
2. Bộ Y tế. Thông tư Số 19 /2013/TT-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.
3. Nguyễn Thanh Hà (2005), “Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 tỉnh phía Nam”.
4. Nguyễn Việt Hùng (2005). “Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện khu vực phía Bắc”.
5. Trần Hữu Luyện. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên NB có phẫu thuật”.
6. Phạm Đức Mục và cộng sự (2005). “Nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế năm 2005”.
7. Lê Anh Thư. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thở máy”.
8. Nguyễn Văn Xáng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh hòa, 2013. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 65-69.
9. Trịnh Hồ Tình và cộng sự. Giám sát NKVM của 622 NB có phẫu thuật tại BVĐK Bình Định. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 57-64.
10. Mai Thị Tiết. Giám sát NKVM của 810 người bệnh có phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 53-56.
11. Results of Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991,323:377.384.
12. Wilson, R.M., Runciman W.B., Gibberd R.w., Newby,L., & Hamilton, J.D. (1995). The quality in Austrailia health care Study. The medical Journal of Australia,163 (9), 458-471.
13. Vincent, C., Neale, G., & Woloshynowych,M. (2001). An adverse events in British hyospitals: Preliminary retrospective record review. British Medical Journal, 322 (7285), 517-519.
14. Baker, G.R., Norton P.G., Flintoft, W., Blais, R., Cox,J., et al. (2004). The Canadian adverse event study: The incident of adverse events among hospital patient in Canada, CMẠ,170 (11), 1678-1686
15. Mette Lundgaard, Louise Raboel, Elizabeth Broegger Jensen. Danish Society for patient Safety. The Danish patient experience: the Act on patient safety in the Danish health care system.
16. M Zegers, M C de Bruijne, C Wagner. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals. Results of retrospective patient record review study.
17. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals II: preventability and clinical context.
18. Daniel R. Levinson. Advrese events in hospitals: National incident among medical beneficiaries. Offic of Investigator General.
19. Rebecca J Baines, maaike Langelaan. Change in adverse event rates in hospital over time: a longitudinal retrospective record review study.
20. Trends in adverse events events over time: why are we not improving
21. Adverse health events in Minnesota. Ninth Annual Report/Jannuaryy 2013
22. WHO (2011). Patient Safety curriculum guide. Multi-professional Edition,2011, 96-97.
23. Vincent C et al. “Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement”. Annuals of Surgery , 2004, 239:475–482.
24. R. Monina Klevens, Jonathan R. Edwards, Chesley L. Richards (2002). “Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals”
25. WHO (2002). Fifty fifth World health Assembly WHA55.
26. WHO (2011). Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning System
27. Bates DW, Spell N et al (1997), “The costs of adverse drug events in hospitalized patients”, JAMA 1997; 277:301-34.
28. Serious Reportable Events in health care-2011 Update: A consensus report. National Quality forum. Washington, DC: NQF,2011.
 
Sai sót y khoa trong bệnh viện
Theo Nguyễn Văn Tuấn – Bài đăng trên Tuổi Trẻ 3/1/07
Một bài viết với tựa đề khá sốc “Bệnh do… bác sĩ”. Một bệnh nhân chết sau khi trải qua một phẫu thuật phức tạp (cắt bỏ đại tràng), nhưng các chuyên gia không nhất trí về nguyên nhân tử vong và đổ lỗi cho bác sĩ. Phải đau lòng mà chấp nhận một thực tế là những trường hợp như thế này sẽ còn xảy ra trong tương lai. Vấn đề không phải là qui kết lỗi lầm cá nhân, mà là tìm hiểu nguyên nhân của hệ thống vận hành, và tiến đến một phương án an toàn hơn trong bệnh viện.
Bất định trong y khoa
Chăm sóc sức khỏe là một ngành nghề đặc biệt, vì sự liên hệ đến cá nhân và sự kì vọng cao của người bệnh vào người thầy thuốc. Trong văn hóa Đông phương chúng ta có 3 người thầy: người cha, người thầy dạy học, và người thầy chữa bệnh. Vì vai trò đặc biệt này mà có khi người thầy thuốc được gọi là “quan”: quan đốc. Công chúng có quyền kì vọng vào người thầy thuốc phải thực hành nghề nghiệp một cách cẩn thận và có trách nhiệm, không gây tác hại hay tổn hại cho bệnh nhân.
Nhưng y khoa là một ngành nghề đầy những bất định và rủi ro. Sự bất định xuất phát từ một thực tế là y khoa học ngành nghề có 50% là nghệ thuật và 50% là khoa học.
Nghệ thuật liên quan đến cảm nhận cá nhân của người thầy thuốc, và những cảm nhận này rất khác nhau giữa những người thầy thuốc. Chẳng hạn như chữa trị ung thư tuyến tiền liệt tùy thuộc vào bác sĩ nào mà bệnh nhân đến khám. Ở Mỹ, một nghiên cứu cho thấy 80% các bác sĩ niệu học (urologist) khuyên giải phẫu tuyến tiền liệt, nhưng 90% các bác sĩ ung thư và quang tuyến đề nghị chữa trị bằng quang tuyến. Một nghiên cứu qui mô khác ở Mỹ cho thấy tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật tim can thiệp ở bệnh nhân tại các bệnh viện thuộc bang Texas cao hơn tỉ lệ ở các bệnh viện bang new York khoảng 55%. Tương tự, tỉ lệ tử vong bệnh tai biến mạch máu não ở các bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện thuộc bang Mississippi cao hơn tỉ lệ ở bệnh nhân bang Colorado khoảng 50%.
Đối với khoa học, rất ít có những chân lí y khoa vĩnh cữu hay những qui luật xác định như trong toán học; thay vào đó là những kiến thức liên tiếp thay đổi theo thời gian. Chẩn đoán bệnh và diễn giải kết quả xét nghiệm là một vấn đề xác suất. William Osler, một ông tổ y học hiện đại, từng nói: y khoa là một khoa học của sự bất định, và một nghệ thuật của xác suất. Một thuật điều trị được xem là chuẩn vàng hôm nay có thể sẽ trở thành nguy hiểm trong tương lai.
Chính vì thế mà trong bài diễn văn khai mạc năm học đầu tiên của sinh viên y khoa thuộc Đại học Yale, ông khoa trưởng khoa y thường lặp đi lặp lại câu nói: những gì các giáo sư sắp dạy cho các anh chị có đến 50% là sai, nhưng khổ thay chúng tôi không biết 50% nào là đúng!
Sai sót y khoa
Trong cái thế giới hỗn độn của bệnh viện, và trong môi trường tri thức bất định như vừa trình bày, các sai sót xảy ra ở bệnh viện là điều khó tránh khỏi. Thật ra, phải nói là: sai sót y khoa không thể tránh khỏi.
Thế nào là một sai sót y khoa?  Viện Y khoa Mỹ (Institute of Medicine) định nghĩa sai sót y khoa là “thất bại trong việc thực hiện một việc làm (không theo như ý định được vạch ra lúc ban đầu), hay sai lầm trong lúc lên kế họach hành động để hoàn tất một mục tiêu”. Nói cách khác, sai sót xảy ra trong khi hoạch định và trong lúc thực thi một kế hoạch hành động. Những sai sót này có thể tóm lược và phân loại trong Bảng 1 dưới đây. Chẳng hạn như sự cố do phản ứng của thuốc, truyền dịch không đúng, tổn thương do giải phẫu gây ra, và giải phẫu sai vị trí, tự tử, những tổn thương hay tử vong do sự kiềm chế quá đáng trong khi thực thi một ca mổ, té, bỏng, điều trị sai bệnh nhân vì lầm tên họ, v.v… được xem là sai sót y khoa.
Bảng 1.  Phân loại sai sót lâm sàng
Chẩn đoán
·         Chẩn đoán sai sót hay chậm trễ.
·         Không sử dụng các xét nghiệm được chỉ định.
·         Xét nghiệm không thích hợp.
·         Thiếu hành động thích hợp khi có kết quả xét nghiệm.
 Điều trị
·         Sai sót trong việc thực hiện một thuật điều trị hay giải phẫu.
·         Sai sót trong việc cho uống thuốc.
·         Sai sót về liều lượng thuốc.
·         Chậm trễ trong việc điều trị.
 Phòng ngừa
·         Không tiến hành can thiệp để phòng ngừa bệnh.
·         Thiếu theo dõi bệnh nhân hay theo dõi không đầy đủ.
 Các sai sót khác
·         Cung cấp thông tin sai cho bệnh nhân.
·         Thiết bị sử dụng bị hư hỏng và ảnh hưởng đến bệnh.
·         Sai sót mang tính hệ thống.
Dựa vào các định nghĩa trên, giới y khoa phương Tây chia các sai sót y tế thành hai nhóm: nhóm có thể phòng ngừa được và nhóm không thể phòng ngừa được. Trong các sai sót có thể phòng ngừa được, các sai sót thường liên quan đến sai lầm cá nhân (error) và cẩu thả hay sơ suất (negligence).
Hệ quả của sai sót y khoa
Các nước phương Tây rất quan tâm đến sai sót y khoa, và đưa vấn đề vào trong chương trình nghị sự của Quốc hội. Tổng thống Clinton từng trực tiếp chỉ đạo và điều hành các cuộc nghiên cứu khoa học về sai sót y khoa. Qua các nghiên cứu khoa học, chúng ta biết rằng sai sót y khoa trong bệnh viện có qui mô rất lớn và hệ quả cũng rất nghiêm trọng.
Theo một nghiên cứu nổi tiếng vào giữa thập niên 1980s trong 51 bệnh viện trên khắp nước Mỹ, khoảng 3,7% bệnh nhân là nạn nhân của các sai sót y khoa; trong số 3.7% này, gần một phần ba là do cẩu thả, sơ suất trong khi điều trị và 70% là do lỗi lầm của các nhân viên y tế (bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, v.v…). Hệ quả là ở Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 người bệnh chết vì lỗi lầm của bác sĩ và nhân viên y tế. Thật vậy, sai sót y khoa là nguyên nhân lón nhất (so với bất cứ bệnh nào, kể cả tai nạn giao thông) gây ra nhiều cái chết cho người Mỹ!
Úc là một nước rất tự hào về an toàn y khoa, nhưng khi kết quả của một nghiên cứu vào giữa thập niên 1990s làm cho cả nước và giới y khoa bàng hoàng. Theo nghiên cứu này, 8% bệnh nhân nằm viện trải qua ít nhất là một sai sót y khoa. Các nhà nghiên cứu còn ước tính rằng mỗi năm, có khoảng 18.000 người Úc bị thiệt mạng và 50.000 người bị thương tật vĩnh viễn do những lỗi lầm trong bệnh viện gây ra và những lỗi lầm này có thể phòng ngừa. Dân số Úc lúc đó là 17 triệu.
Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu tương tự để biết qui mô của vấn đề. Tuy nhiên, nếu chấp nhận tỉ lệ tai nạn 7% (tần số trung bình ở Mỹ, Úc, Canada và Âu châu), với tổng số bệnh nhân điều trị nội trú 7.050.000 (số liệu Bộ Y tế năm 2003), chúng ta có thể ước tính rằng hàng năm con số bệnh nhân trải qua “tai nạn” y khoa ở nước ta là 493.500 trường hợp. Và, vẫn theo kinh nghiệm ở Mỹ (khoảng 14% “tai nạn” y khoa dẫn đến tử vong) có thể ước tính rằng nước ta có khoảng 67.000 bệnh nhân bị chết “oan” hàng năm và 15.300 người bị thương tật vĩnh viễn. Đó là một con số tử vong rất lớn, chiếm khoảng 15% tổng số tử vong của cả nước (khoảng 437.000 tử vong). Tuy nhiên, các ước tính này thấp hơn thực tế, vì chưa tính đến số bệnh nhân được điều trị ngoại trú (khoảng 5.511.000 bệnh nhân).
Tiếp cận vấn đề từ quan điểm hệ thống  
Một trong những nghịch lí trong y học ngày nay là y khoa càng ngày càng hiểu nhiều về bệnh lí và cách điều trị, thì lại càng không biết nhiều về cách tự chữa lấy lỗi lầm của chính mình! Điều này đúng vì một quan điểm có tính truyền thống trong y khoa cho rằng sai sót là tội lỗi. Trong các trường y, sinh viên thường được dạy không được nhầm lẫn, vì giới y khoa Tây phương cho rằng nhầm lẫn là tội lỗi, là sự thiếu sót về đạo đức nghề nghiệp. Điều này cũng có nghĩa là người thầy thuốc không muốn, hay không có can đảm, nói về nhầm lẫn của mình hay đồng nghiệp, bởi vì nó quá đau lòng. Cố nhiên, đó là một quan niệm rất ư là thụ động, sai lầm, và có khi nguy hiểm.
Hiện nay, mỗi khi có sai sót và sự cố xảy ra, người ta thường nhắm đến cá nhân. Cách giải quyết này chú trọng vào cá nhân (bác sĩ, nhà giải phẫu, y tá, dược sĩ, v.v…) và cho rằng lỗi lầm là do sự sai lệch trong quá trình suy tính, như lãng quên, thiếu chú ý, thiếu động cơ thúc đẩy, bất cẩn, cẩu thả, và liều lĩnh. Cách làm giảm những hành động này, do đó, thường tập trung vào việc trừng phạt (cảnh cáo, cách chức kiện cáo). Nói cho cùng, người ta thích khiển trách, đổ thừa cho nhau, vì việc làm đó thường mang lại cho họ một sự thỏa mãn cá nhân. Anh phạm lỗi, tôi không phạm lỗi; suy ra, tôi là người tốt, giỏi hơn anh. Vì tính đơn giản của nó, quan điểm cá nhân trên rất phổ biến trong mọi ngành nghề, kể cả y khoa, rất lâu đời, thậm chí đã trở thành truyền thống.
Nhưng cách giải quyết trên thường không đem lại hiệu quả cao. Một cách giải quyết vấn đế tốt hơn là xem xét đến hệ thống vận hành của bệnh viện. Theo quan điểm mới, sai sót y khoa là một hệ quả (thay vì nguyên nhân), xuất phát không hẳn hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống tổ chức. Vì thế, theo quan điểm này, khó mà thay đổi điều kiện con người (tức biến con người thành một cái máy), và cách giảm lỗi lầm hữu hiệu nhất là thay đổi guồng máy tổ chức. Và do đó, muốn thay đổi hệ thống chăm sóc, thay vì chú trọng vào việc tìm lỗi phải từ cá nhân, các nhà nghiên cứu lâm sàng đang tìm cách sửa đổi lề lối tổ chức và vận hành của các bộ phận có quan hệ tới việc chăm sóc, chữa trị các bệnh nhân với bệnh nặng và khẩn cấp.
Bệnh viện ngày nay đã dần dần biến thành những trung tâm cấp cứu, chuyên chữa trị những bệnh ngặt nghèo. Điều này có nghĩa là bệnh nhân nhập viện thường ở trong một tình trạng nguy kịch và nguy cơ bị tử vong cũng cao hơn các nơi khác. Trong những trường hợp khẩn cấp, kinh nghiệm cho thấy những dấu hiệu lâm sàng quan trọng có liên hệ đến tính mạng bệnh nhân như sự suy yếu của hệ thống hô hấp, tuần hoàn có khi bị bỏ lơ, suy diễn sai, hay không được quản lí tới nơi tới chốn bởi bác sĩ và y tá. Theo một nghiên cứu vào thập niên 1980s, có đến 60% tới 84% trường hợp bệnh nhân bị ngừng tim (cardiac arrest) đã có những dấu hiệu suy giảm về áp huyết, hệ thống hô hấp, và thậm chí hôn mê trước đó khoảng 8 giờ, nhưng lại không được quan tâm đúng mức và không có biện pháp gì để đối phó với tình hình nguy kịch đó. Nói một cách khác, có đến 60% tới 80% trường hợp ngừng tim có thể cứu được nếu nhân viên y tế theo dõi và có biện pháp cấp cứu kịp thời. Điều này nói lên sự thiếu nhịp nhàng, thiếu tổ chức trong các bệnh viện, mà đặc biệt là ở các khu cấp cứu.
Hệ thống y tế, cũng giống như bất cứ hệ thống nào khác, chỉ an toàn khi nào sai sót được ghi nhận như là một điều không thể tránh khỏi, và hệ thống y tế được tổ chức sao cho tối thiểu hóa sai sót và hệ quả. Thay vì tập trung vào những đổ lỗi cho cá nhân người thầy thuốc, hay đi tìm những câu trả lời cho những câu hỏi sai, chúng ta cần tiếp cận vấn đề sai sót y khoa từ quan điểm hệ thống.
Một số trường hợp sai sót y khoa điển hình
Dana Carvey là một danh hài người Mỹ. Hai tháng sau khi Carvey trải qua một cuộc giải phẫu cơ tim nhân tạo, bác sĩ cho ông biết rằng bác sĩ đã thay nhầm động mạch! Thế là người nghệ sĩ danh tiếng 45 tuổi này phải một lần nữa trải qua một cuộc giải phẫu khẩn cấp để cứu mạng.
Ông Morson Tarason, 79 tuổi, được vào bệnh viện Đại học Pennsylvania (bang Philadelphia) để giải phẫu chữa trị lá phổi bên trái; nhưng thay vì chữa trị lá phổi bị bệnh đó, các bác sĩ đã cắt nhầm lá phổi tốt bên phải! Đau lòng hơn, sau khi các bác sĩ đã biết được sự nhầm lẫn của mình, họ bèn âm thầm và thản nhiên hẹn cụ trở lại bệnh viện để làm một ca giải phẫu thứ hai để chữa trị lá phổi trái!
Tháng 11 năm 1994, hai bệnh nhân nữ được điều trị tại Viện ung thư Dana-Farber (một trung tâm y tế danh tiếng của Mỹ ở Boston) và do tính toán sai, cả hai bệnh nhân “bị” đầu độc với liều lượng hóa chất quá cao. Cả hai bệnh nhân đều qua đời.
Một số trường hợp ra tòa
Bác sĩ có thể bị kiện ra tòa và kết án ngộ sát nếu bệnh nhân dưới sự chăm sóc của bác sĩ bị chết vì sự cẩu thả hay sơ suất trong quản lí lâm sàng. Cẩu thả lâm sàng được định nghĩa là những sơ suất xảy ra trong khi bác sĩ tỏ ra vô trách nhiệm, xem thường những nguy cơ nghiêm trọng cho bệnh nhân.
Trường hợp 1. Một bác sĩ gây mê bị kiện ra tòa về tội ngộ sát (manslaughter) sau cái chết của một bé trai 9 tuổi trong một cuộc giải phẫu cắt ruột thừa. Trong cuộc giải phẩu, vị bác sĩ cài một cái ống thông khí (nasotracheal tube) qua đường miệng vào khí quản, và sử dụng một cái băng keo để làm cho ống thông khí không dao động. Nhưng ống thông khí bị nứt ở chỗ dán băng keo. Sau khoảng 10 phút, da em bé biến thành màu xanh, và chết vài phút sau. Vị bác sĩ bị tòa án kết tội ngộ sát.
Trường hợp 2. Một bé trai 4 tuổi bị ung thư não. Khối u trong não được cắt bỏ qua giải phẫu, và bác sĩ cho truyền thuốc methotrexate với liều lượng 650 mg vào não. Bệnh nhân bị co giật và chết sau đó. Liều lượng 650 mg được xem là cao gấp 20 lần liều lượng chuẩn. Người bác sĩ cho thuốc đã dựa vào một ca lâm sàng trước để ra liều lượng 650 mg nhưng không biết rằng liều lượng đó chỉ liên quan đến việc truyền qua tĩnh mạch. Bác sĩ bị tòa án kết tội ngộ sát, nhưng sau khi kháng án thì được vô tội.
Trường hợp 3. Bệnh nhân là một trung niên 42 tuổi bị kích động trong khi được giải phẫu để cắt bỏ một mụn cóc, và bác sĩ tiêm “diazepam” cho bệnh nhân. Bệnh nhân bị ngất xỉu, được cho nhập viện khẩn cấp, nhưng chết vài giờ sau đó khi nhập viện. Khi xét nghiệm máu, người ta phát hiện bệnh nhân được tiêm methohexitone (một loại thuốc gây mê) chứ không phải diazepam. Bác sĩ bị kết tội ngộ sát, vì luật sư cho rằng đây là một hành động cố ý. Bác sĩ biện minh rằng ông bị nhầm lẫn do trước đó ông được tiêm một liều thuốc giảm đau, và rằng hôm đó bệnh nhân giận dữ đòi hủy bỏ cuộc giải phẫu. Vị bác sĩ được tòa án xử không có tội.
Trường hợp 4. Bệnh nhân nam, 33 tuổi, được nhập viện cấp cứu sau khia trải qua một cuộc giải phẫu. Khi áp suất máu của bệnh nhân giảm xuống quá thấp, ông được truyền dopamine qua tĩnh mạch, nhưng vì việc truyền thuốc quá nhanh hay không được kiểm soát kĩ nên dẫn đến triệu chứng loạn nhịp tim. Bệnh nhiên sau đó được truyền verapamil và b-adrenoceptor antagonist  một loại hỗn hợp thuốc có khả năng gây làm tắc nghẽn tim. Bệnh nhân chết sau vài phút truyền thuốc, nhưng hồ sơ bệnh lí bị thay đổi sau khi ông chết. Bác sĩ phụ trách bị kết tội thay đổi hồ sơ bệnh lí, và tội giết người có ý thức. Tuy nhiên, sau khi ra tòa, bác sĩ chỉ bị phại vì tội thứ nhất, còn tội cố sát được trắng án.
Trường hợp 5. Một bệnh nhân nam 33 tuổi trải qua một cuộc giải phẫu võng mạc. Trong lúc giải phẩu tim ông ngừng đập (cardiac arrest). Sáu tháng sau giải phẫu, ông qua đời. Sự cố tim ngừng đập trong khi giải phẫu là do giảm oxy mô (hypoxia), và hiện tượng này xảy ra khi ống dẫn khí mất nguồn cung cấp oxy. Bác sĩ gây mê trong ca mổ chỉ để ý đến vấn đề này khi máy theo dõi áp suất máu báo động 4,5 phút sau khi nguồn oxy bị gián đoạn. Thoạt đầu ông nghĩ rằng máy theo dõi áp suất máu bị hỏng; tuy nhiên, một trong những bác sĩ giải phẫu hôm đó nhận ra vấn đề. Vị bác sĩ gây mê bị kết tội ngộ sát, và bị phạt tù.
Trường hợp 6.  Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, chết trong khi được gây mê cho khám nội soi ở thanh quản và thực quản. Một ống dẫn khí rất nhỏ được nối với bình khí oxy, nhưng không nối đến máy quạt. Bệnh nhân được truyền hơn 1000 lít oxy trong vòng vài phút, và bà bị phình ra như (theo lời mô tả của nhân chứng) “nhân vật phình quảng cáo cho vỏ xe hiệu Michelin.” Bác sĩ gây mê chịu trách nhiệm hôm đó bị kết tội ngộ sát, phạt 8 tháng tù, và rút bằng hành nghề 18 tháng.
Trường hợp 7. Bệnh nhân là một tù nhân 23 tuổi được chuyển đến một trại tù mới gần một đồn cạnh sát, sau 8 tuần bị giam giữ ở một nơi khác. Trong thời gian chuyển trại tù nhân đã được cai nghiện á phiện, và cuộc chuyển trại được xem là không có vấn đề gì. Tù nhân được hai bác sĩ cảnh sát khám và trong thời gian 11 ngày sau đó được cho uống temazepam (160 mg vào ban đêm), diazepam (80 mg hàng ngày), chlorpromazine (300 mg hàng ngày), co-proxamol (2 viên mỗi ngày), và methadone (30 mg hàng ngày). Sau đó tù nhân trở nên lảo đảo, loạng quạng, và mắt mờ, thất thần. Khi tù nhân được cho nhập viện, khám kĩ và xuất viện. Nhưng tù nhân bị ngả quị vài ngày sau khi xuất viện và chết trên đường nhập viện. Các bác sĩ cảnh sát bị kết tội ngộ sát và bị phạt tù, nhưng sau đó có một bác sĩ kháng án và được giảm phạt.