CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Kết quả kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018

BIÊN BẢN KIỂM TRA CÔNG TÁC Y TẾ NĂM 2018
(Áp dụng cho Trung tâm Y tế các huyện, thị xã, thành phố)

Thực hiện Kế hoạch số 1216/KH-SYT ngày 29 tháng 10 năm 2018 của Sở Y tế về việc Kiểm tra, đánh giá công tác Y tế tỉnh Hải Dương năm 2018;
Hôm nay ngày 14 tháng 11 năm 2018 tại:
Trung Tâm Y tế huyện Kim Thành, tỉnh Hải Dương
I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
1.Thành phần Đoàn giám sát - Sở Y tế, gồm:
- Ông Phạm Hữu Thanh, Phó giám đốc Sở Y tế: Trưởng đoàn;
- Ông Nguyễn Văn Tường, Trưởng phòng HNYDTN: Phó trưởng đoàn;
- Bà Vũ Thị Mai Lan, Chuyên viên phòng Nghiệp vụ Y: Thành viên;
- Ông Phạm Hồng Tuấn,Phó Giám đốc - Chi cục Dân số- KHHGĐ: Thành viên;
- Ông Nguyễn Văn Huỳnh,Phó Giám đốc-Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh: Thành viên;
-Ông Trần Văn Hải, Phó khoa Truyền thông- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới: Thành viên;
- Mời: Ông Phạm Đức Hiệp, Chủ tịch công đoàn ngành tham gia Đoàn giám sát.

2. Thành phần Đoàn kiểm tra, gồm:

- Ông Đặng Văn Nguyên	Giám đốc TTYT	Trưởng đoàn
- Ông Mai Quang Bảo	Phó giám đốc	Phó trưởng đoàn
- Ông Lê Văn Vinh	Phó giám đốc	Phó trưởng đoàn
- Ông Lê Ngọc Tuấn	Phó giám đốc	Thành viên
- Bà Lê Hải Minh	PTP. KH-TC-ĐD	Thành viên, thư ký
- Bà Nguyễn Thị Huyền	Trưởng phòng TC-HC	Thành viên
- Ông Bùi Minh Tuấn	PTP. KH-TC-ĐD Kế toán trưởng	Thành viên
- Ông Đỗ Thế Quang	Trưởng khoa Dược-KSNK-TTB-VTYT	Thành viên
- Ông Vũ Hữu Nhu	Trưởng khoa Ngoại tổng hợp	Thành viên.
- Ông Đặng Văn Toàn	PTP.Tổ chức - Hành chính	Thành viên
- Ông Nguyễn Tôn Mạnh	PTP. Dân số và Phát triển	Thành viên
- Bà Lại Thị Vui	PTP. KH-TC-ĐD	Thành viên
- Bà Phạm Thị Hồng	TK. Xét nghiệm và CĐHA	Thành viên
- Ông Phạm Đình Minh	PTK.Khám bệnh	Thành viên
- Bà Bùi Thị Loan	PTK.Dược-KSNK-TTB-VTYT	Thành viên
- Bà Bùi Thị Thanh Mai	Phòng KH-TC-ĐD	Thành viên
- Bà Nguyễn Ngọc Ánh	Phòng KH-TC-ĐD	Thành viên
- Ông Nguyễn Quang Trung	Phòng KH-TC-ĐD	Thành viên
- Ông Phạm Sơn Đông	Khoa KSBT-HIV/AIDS	Thành viên
- Ông Nguyễn Văn An	TK. KSBT-HIV/AIDS	Thành viên
- Ông Phạm Hữu Giang	PTK. YTCC-DD và ATTP	Thành viên
- Bà Ngô Thị Tươm	Khoa CSSKSS	Thành viên
- Bà Phạm Thị Thảo	Khoa CSSKSS	Thành viên

3. Đại diện Đơn vị được kiểm tra, gồm:


Ông Nguyễn Văn Di	Giám đốc
Ông Nguyễn Quý Phùng	Phó Giám đốc
Ông Phí Quang Đông	Phó Giám đốc
Ông Vũ Văn Sang	Thư ký hệ điều trị
Bà Nguyễn Thị Hằng	Thư ký hệ dự phòng

II. NỘI DUNG KIỂM TRA
1. Kiểm tra công tác y tế dự phòng:
          Kiểm tra theo “Bảng điểm kiểm tra Trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố- hệ dự phòng” ban hành theo Quyết định số 1068/QĐ-SYT ngày 26 tháng 10 năm 2018 của Giám đốc Sở Y tế Hải Dương.
2. Kiểm tra Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện:
          Nội dung thực hiện theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam ban hành theo Quyết định số 6858/QĐ-BYTngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và có điều chỉnh thông tin tại Quyết định số 6328/QĐ-BYT ngày 18/10/2018 của Bộ Y tế.
III. KẾT QUẢ KIỂM TRA
1. Phần A (đánh giá sự đầy đủ và chính xác của thông tin):
Các thông tin báo cáo về hoạt động chuyên môn, tài chính, nhân sự chính xác
Các số liệu thống kê về tổ chức, trang thiết bị, danh mục kỹ thuật, bảng giá dịch vụ, dược và ICD được nhập và báo cáo đầy đủ.
2. Phần B: Tóm tắt điểm kiểm tra công tác y tế dự phòng:

Nội dung kiểm tra	Điểm chuẩn (1)	Điểm tự chấm (2)	Điểm kiểm tra (3)
Nội dung I: Công tác chỉ đạo điều hành	40	39	39
Nội dung II: Thực hiện nhiệm vụ chuyên môn	60	59,27	58,23
Cộng:	100	98,27	97,23

3. Điểm đánh giá 83 tiêu chí chất lượng bệnh viện:

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC:	ĐƠN VỊ TỰ CHẤM		ĐIỂM KIỂM TRA
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC:	SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:	TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):	SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:	TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):
Mức 1	0	0	1	1,20
Mức 2	6	7,23	7	8,43
Mức 3	44	53,01	41	49,40
Mức 4	33	39,76	33	39,76
Mức 5	0	0	1	1,2
Tổng cộng	83	100	83	100

……………………………………………………………………………………..
IV. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ CỦA ĐOÀN KIỂM TRA, GIÁM SÁT
1. Ưu điểm chính:
1.1. Hệ điều trị
* Trung tâm đã thực hiện tốt các tiêu chí hướng đến người bệnh:
- Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
- Bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
- Đã trang bị đủ số giường bệnh, đảm bảo cho người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường.
- Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện.
- Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp.
- Người khuyết tật được tiếp cận dễ dàng với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện.
- Người bệnh được nộp viện phí công khai, minh bạch, chính xác.
* Về mặt chất lượng nguồn nhân lực, trung tâm đã:
- Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện.
- Nhân viên y tế được đào tạo phát triển kỹ năng nghề nghiệp cũng như kỹ năng giao tiếp ứng xử, y đức.
- Có các biện pháp duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực
- Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế.
- Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế.
- Chú trọng bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận.
* Về hoạt động chuyên môn:
- Trang bị thiết bị và điều kiện bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ tốt.
- Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác; quản lý chặt chẽ, khoa học
- Các khoa phòng đã áp dụng hướng dẫn điều trị và quy trình kỹ thuật đã ban hành.
- Bệnh viện đã ứng dụng tốt công nghệ thông tin trong quản lý y tế và hoạt động chuyên môn. Đảm bảo an toàn cơ sở dữ liệu.
- Người bệnh được điều dưỡng, hướng dẫn, tư vấn điều trị, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang điều trị; được đảm bảo tốt các điều kiện vệ sinh.
- Đã thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược, bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược. Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
- Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng.
- Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả
* Về hoạt động cải tiến chất lượng:
- Đã thiết lập, củng cố hệ thống quản lý chất lượng; xây dựng và triển khai các kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng đầy đủ.
- Bệnh viện chú trọng xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng bệnh viện: đã xây dựng logo, slogan và phổ biến đến toàn thể cán bộ nhân viên bệnh viện. Trang web được cập nhật thông tin thường xuyên.
- Tiến hành thực hiện tốt các biện pháp giảm thiểu và phòng ngừa các sai sót, sự cố, nguy cơ.
- Hợp tác tốt với cơ quan quản lý về đánh giá, đo lường và cải tiến chất lượng.
* Về tiêu chí đặc thù chuyên khoa.
- Đã thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
- Thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh; tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF.
1.2. Hệ dự phòng:
- Bám sát nhiệm vụ chuyên môn, chỉ tiêu kế hoạch của Sở Y tế giao, tham mưu cho Huyện ủy, HĐND, UBND huyện, phối hợp với các ban ngành, đoàn thể của huyện, tổ chức triển khai và cơ bàn hoàn thành nhiệm vụ được giao.
- Cơ bản đảm bảo các trang thiết bị thiết yếu phục vụ cho các hoạt động chuyên môn, bố trí cán bộ phù hợp đảm bảo đúng quy định.
- Chủ động tham mưu xây dựng và triển khai kế hoạch phòng chống dịch trên địa bàn, quản lý giám sát dịch thường xuyên, báo cáo dịch từ xã đến huyện, tỉnh đủng thời gian quy định. Tổ chức giám sát dịch kịp thời, không để dịch lớn xảy ra trên địa bàn, không dich lớn xảy ra.
- Công tác quản lý, sử dụng nguồn ngân sách Nhà nước đảm bảo đúng nguyên tắc, thu phí, lệ phí đúng quy định.
- Quan tâm chăm lo đời sống cán bộ viên chức, thực hiện tốt quy chế dân chủ, tổ chức đào tạo cán bộ, nâng cao nghiệp vụ chuyên môn theo yêu cầu nhiệm vụ.
- Vượt chỉ tiêu về sàng lọc trước sinh (+0,1 điểm)
2. Tồn tại chính:
2.1. Hệ điều trị
- Số bác sĩ còn thiếu nên chưa đảm bảo cơ cấu nhân lực.
- Đội ngũ bảo vệ đủ, thường trực 24/24 giờ nhưng chưa được đào tạo chuyên nghiệp. Người ra vào khoa phòng điều trị chưa được kiểm soát chặt chẽ.
- Bệnh viện chưa bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện.
- Tổ dinh dưỡng chưa thực hiện cung cấp suất ăn cho từng đối tượng người bệnh.
2.2. Hệ dự phòng:
* Công tác đoàn thanh niên không được xuất sắc (trừ 1 điểm)
* Chưa đạt chỉ tiêu giám sát sốt phát ban nghi Sởi/bệnh sởi theo quy định
(- 0,1 điểm)
* Công tác dân số- KHHGD( - 0,69 điểm)
- Chưa đạt chỉ tiêu về mức giảm sinh, chỉ tiêu về số người thực hiện biện pháp tránh thai hiện đại còn thấp.
* Chưa quan trắc được môi trường lao động vừa và nhỏ.
3. Ý kiến của đơn vị được kiểm tra
Trung tâm y tế huyện Kim Thành thống nhất kết quả của đoàn kiểm tra, tiếp thu những ý kiến đóng góp của đoàn kiểm tra và tiếp tục iến hành cải tiến trong năm 2019.

4. Kiến nghị
Không.
Biên bản đã được thông qua toàn đoàn, tất cả cùng nhất trí ký tên và được lập thành 03 bản; 01 bản gửi về Sở Y tế, mỗi đơn vị tham gia kiểm tra giữ 01 bản.
Buổi kiểm tra kết thúc hồi: 11h30 ngày 14 tháng 11 năm 2018/.

ĐVỊ ĐƯỢC KIỂM TRA

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018

(ÁP DỤNG CHO CÁC ĐOÀN KIỂM TRA CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ)
Bệnh viện: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KIM THÀNH
Địa chỉ: Thị trấn Phú Thái, thị trấn Phú Thái, huyện Kim Thành, Hải Dương
Giám đốc: NGUYỄN VĂN DI
Di động: 0983096736. Email: nguyenvandikt@gmail.com

THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA

1. Thành phần Đoàn giám sát - Sở Y tế, gồm:
- Ông Phạm Hữu Thanh, Phó giám đốc Sở Y tế: Trưởng đoàn;
- Ông Nguyễn Văn Tường, Trưởng phòng HNYDTN: Phó trưởng đoàn;
- Bà Vũ Thị Mai Lan, Chuyên viên phòng Nghiệp vụ Y: Thành viên;
- Ông Phạm Hồng Tuấn, Phó Giám đốc - Chi cục Dân số- KHHGĐ: Thành viên;
- Ông Nguyễn Văn Huỳnh, Phó Giám đốc-Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh: Thành viên;
- Ông Trần Văn Hải, Phó khoa Truyền thông- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới: Thành viên;
- Mời: Ông Phạm Đức Hiệp, Chủ tịch công đoàn ngành tham gia Đoàn giám sát.
2. Thành phần Đoàn kiểm tra, gồm:
- Ông Đặng Văn Nguyên Giám đốc TTYT Trưởng đoàn
- Ông Mai Quang Bảo Phó giám đốc Phó trưởng đoàn
- Ông Lê Văn Vinh Phó giám đốc Phó trưởng đoàn
- Ông Lê Ngọc Tuấn Phó giám đốc Thành viên
- Bà Lê Hải Minh PTP. KH-TC-ĐD Thành viên, thư ký
- Bà Nguyễn Thị Huyền Trưởng phòng TC-HC Thành viên
- Ông Bùi Minh Tuấn PTP. KH-TC-ĐD Thành viên

- Ông Đỗ Thế Quang Trưởng khoa Dược-KSNK-TTB-VTYT Thành viên
- Ông Vũ Hữu Nhu Trưởng khoa Ngoại tổng hợp Thành viên.
- Ông Đặng Văn Toàn PTP. Tổ chức - Hành chính Thành viên
- Ông Nguyễn Tôn Mạnh PTP. Dân số và Phát triển Thành viên
- Bà Lại Thị Vui PTP. KH-TC-ĐD Thành viên
- Bà Phạm Thị Hồng TK. Xét nghiệm và CĐHA Thành viên
- Ông Phạm Đình Minh PTK.Khám bệnh Thành viên
- Bà Bùi Thị Loan PTK.Dược-KSNK-TTB-VTYT Thành viên
- Bà Bùi Thị Thanh Mai Phòng KH-TC-ĐD Thành viên
- Bà Nguyễn Ngọc Ánh Phòng KH-TC-ĐD Thành viên
- Ông Nguyễn Quang Trung Phòng KH-TC-ĐD Thành viên
- Ông Phạm Sơn Đông Khoa KSBT-HIV/AIDS Thành viên
- Ông Nguyễn Văn An TK. KSBT-HIV/AIDS Thành viên
- Ông Phạm Hữu Giang PTK. YTCC-DD và ATTP Thành viên
- Bà Ngô Thị Tươm Khoa CSSKSS Thành viên
- Bà Phạm Thị Thảo Khoa CSSKSS Thành viên
TÓM TẮT KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 83/83 TIÊU CHÍ
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 100%
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 275 (Có hệ số: 298)
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.31
(Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5	Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:	1	7	41	33	1	83
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:	1.20	8.43	49.40	39.76	1.20	83

Ngày.........tháng..........năm.........

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA
(ký tên)

THƯ KÝ ĐOÀN
(ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)

BÁO CÁO ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018

I. KẾT QUẢ ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

Mã số	Chỉ tiêu	Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2018	Đoàn KT đánh giá NĂM 2018
A	PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1	A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1	Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể	4	4
A1.2	Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật	4	4
A1.3	Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh	3	3
A1.4	Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời	3	3
A1.5	Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên	4	4
A1.6	Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện	4	4
A2	A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1	Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường	4	4
A2.2	Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện	4	4
A2.3	Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt	3	3
A2.4	Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý	3	3
A2.5	Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện	3	3
A3	A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1	Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp	4	5
A3.2	Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp	4	4
A4	A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1	Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị	4	4
A4.2	Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân	4	4
A4.3	Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác	3	3
A4.4	Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế	2	2
A4.5	Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời	4	4
A4.6	Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp	4	4
B	PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1	B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
B1.1	Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện	3	3
B1.2	Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện	2	2
B1.3	Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện	3	3
B2	B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
B2.1	Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp	4	4
B2.2	Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức	4	4
B2.3	Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực	4	4
B3	B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
B3.1	Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế	3	3
B3.2	Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế	4	4
B3.3	Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện	4	4
B3.4	Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế	4	4
B4	B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)
B4.1	Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai	3	3
B4.2	Triển khai văn bản của các cấp quản lý	3	3
B4.3	Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện	3	3
B4.4	Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận	4	4
C	PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1	C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C1.1	Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện	2	2
C1.2	Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ	3	3
C2	C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C2.1	Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học	3	3
C2.2	Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học	4	4
C3	C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)
C3.1	Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế	4	4
C3.2	Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn	3	3
C4	C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
C4.1	Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn	3	3
C4.2	Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	4	4
C4.3	Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay	4	4
C4.4	Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	2	2
C4.5	Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	4	4
C4.6	Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	4	4
C5	C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)
C5.1	Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật	3	3
C5.2	Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới	4	4
C5.3	Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng	3	3
C5.4	Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị	3	3
C5.5	Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện	3	3
C6	C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
C6.1	Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả	3	1
C6.2	Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị	4	4
C6.3	Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện	3	3
C7	C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
C7.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện	2	3
C7.2	Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện	3	3
C7.3	Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện	3	3
C7.4	Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý	3	4
C7.5	Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện	2	2
C8	C8. Chất lượng xét nghiệm (2)
C8.1	Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh	3	3
C8.2	Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm	3	3
C9	C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C9.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược	4	4
C9.2	Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược	4	4
C9.3	Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng	4	4
C9.4	Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý	3	3
C9.5	Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng	3	3
C9.6	Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả	4	4
C10	C10. Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1	Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học	3	3
C10.2	Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh	4	4
D	PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1	D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)
D1.1	Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện	3	3
D1.2	Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện	3	3
D1.3	Xây dựng văn hóa chất lượng	3	3
D2	D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)
D2.1	Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh	4	3
D2.2	Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục	3	2
D2.3	Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa	3	3
D2.4	Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ	3	3
D2.5	Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã	3	3
D3	D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1	Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện	3	3
D3.2	Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện	3	3
D3.3	Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện	3	2
E	PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1	E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E1.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh	3	4
E1.2	Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh	3	3
E1.3	Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF	3	3
E2.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa	3	3

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5	Điểm TB	Số TC áp dụng
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)	0	1	6	11	1	3.63	19
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)	0	0	2	4	0	3.67	6
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)	0	0	3	2	0	3.40	5
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)	0	0	0	1	1	4.50	2
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)	0	1	1	4	0	3.50	6
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)	0	1	6	7	0	3.43	14
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)	0	1	2	0	0	2.67	3
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)