CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Hen phế quản thể nặng (Asthme SéVère)

Jean-Louis Vincent,Chef du service des soins intensifs - Hôpital Erasme
I/ SINH LÝ BỆNH LÝ
Cơn hen phế quản (crise d’asthme) xảy ra do sự can dự của hai yếu tố chủ yếu : sự co thắt phế quản (bronchospasme) và phản ứng viêm.
Cơn hen xảy ra là do sự tương tác giữa một dị ứng nguyên (allergène) và một IgE liên kết với các dưỡng bào (mastocytes), đưa đến sự phóng thích histamine và những chất trung gian khác của phản ứng viêm, gây nên sự co thắt của cơ trơn phế quản, sự gia tăng tính thẩm thấu mạch máu và sự giãn mạch. Sự đáp ứng sớm và rất nhanh chóng này làm các tuyến tăng hoạt tính (hyperactivité glandulaire), khiến sự tiết niêm dịch trong các đường khí gia tăng, gây ho và góp phần vào sự co thắt phế quản. Trong những giờ tiếp theo sau đó, xuất hiện sự thâm nhiễm tế bào (infiltration cellulaire), bao gồm các ésinophiles, neutrophiles và basophiles, làm phóng thích hơn nữa các chất trung gian, đặc biệt là các cytokines và những sản phẩm của acide arachidonique (trong đó có các leucotriènes).
Sự tắc nghẽn dần dần của các đường khí gây nên sự gia tăng sức cản lúc thở ra, dẫn đến sự kẹt khí (trapping d’air) và sự tăng căng phồng (hyperinflation), với sự gia tăng thể tích cặn (volume résiduel) và của dung tích toàn thể phổi (capacité pulmonaire totale).
Công hô hấp (le travail respiratoire) được gia tăng bởi 4 yếu tố :
- sự gia tăng của sức cản của những đường khí.
- sự tăng căng phồng động lực (hyperinflation dynamique)
- sự gia tăng thể tích/phút, do sự gia tăng khoảng chết (espace mort), và sự gia tăng sản xuất C02, và sự gia tăng này lại do sự gia tăng của công hô hấp.
- Sự co ít hiệu quả hơn của cơ hoành.
Sự thông khí không được phân bố một cách thuần nhất, bởi vì sự phân bố của tắc nghẽn khí không đồng bộ, đưa đến những biến đổi V/Q, chịu trách nhiệm tình trạng giảm oxy-huyết. Ngoài ra những vùng được thông khí kém làm gia tăng khoảng chết, có thể góp phần vào tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie).
Sự tăng căng phồng (hyperinflation) với áp lực nội phế mạc âm tính trong kỳ thở vào làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux), có thể, cùng với cao huyết áp động mạch phổi, đưa đến giãn tâm thất phải với vẹo vách ngăn (déviation septale). Tâm thất trái phải bơm máu từ một áp lực rất âm tính, đưa đến giảm áp lực động mạch trong kỳ thở vào (mạch nghịch lý). Suy tim có thể được khởi phát bởi giảm oxy mô và nhiễm toan.
II/ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN
1/ BỆNH SỬ LÂM SÀNG
Điều quan trọng là cần xác định :
- sự đánh giá bởi bệnh nhân độ nghiêm trọng của cơn hen hiện nay ;
- tần số và độ nghiêm trọng của các cơn trước ; bệnh sử nhập viện, nhất là nếu có cần đến thông khí cơ học (ventilation mécanique) ;
- các thuốc được dùng mới đây : kể cả sự chấp hành điều trị
- ý niệm về sự bất dung nạp đối với aspirine ;
- thời gian xuất hiện của các triệu chứng :
- bắt đầu chậm, liên kết với việc sử dụng gia tăng các bêta-adrénergique (một vài bệnh nhân đã được nhập viện) : gợi ý một bệnh cảnh chủ yếu có thành phần viêm (à composante inflammatoire) ; phổi giàu chất niêm dịch nhầy, nhiều éosinophiles.
- cơn tối cấp (crise hyperaigue) (hay hen phế quản ngạt thở, (asthme asphyxique), có thể phát triển trong vài giờ và biến mất nhanh chóng. Những đợt cấp tính này thường tái phát, chủ yếu có thành phần co thắt phế quản (à composante bronchospastique) : các đường khí thường thông thương và biểu mô phế quản chủ yếu chứa các neutrophiles, người ta có thể tìm thấy một dị ứng với salicylés, một sự tiếp xúc ồ ạt với các dị ứng nguyên thông thường hay ăn thức ăn chứa các sulfites.
Những yếu tố nghiêm trọng khác phải được ghi nhớ :
- những nhập viện trước đây (nhất là nếu cần đến thông khí cơ học) ;
- dùng corticoides (nhất là nếu phải nhập viện khi bệnh nhân đã đang được điều trị với corticoides).
- bệnh nặng dần mặc dầu tăng cường điều trị.
- bệnh sử về những vấn đề tâm thần hay không tuân thủ điều trị.
Những yếu tố nghiêm trọng phải được xem xét cấp cứu.
Dấu hiệu không thoải mái, toát mồ hôi.
Bệnh nhân không thể nói thành các câu hoàn chỉnh.
Mạch nghịch lý > 20 mmHg.
Lưu lượng đỉnh < 150L/phút.
Tần số hô hấp > 30/phút.
Tần số tim > 120/phút
PaC02 > 40 mmHg
2/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Sự đánh giá phải xét đến khả năng nói, sự hiện diện của chảy mồ hôi, mức độ thở nhanh (tachypnée) và tim đập nhanh, sự sử dụng các cơ phụ (các cơ liên sườn và ức-đòn-chũm), sự hô hấp nghịch lý (chuyển động vào trong của phần dưới lồng ngực và của thành bụng trong khi thở vào), sự mệt mỏi của các cơ hô hấp, cũng những sự hiện diện của mạch nghịch lý (pouls paradoxal).
Mạch nghịch lý, được định nghĩa bởi sự khác nhau giữa áp lực động mạch thu tâm tối đa và tối thiểu trong chu kỳ hô hấp, phản ánh sự hiện diện của những thay đổi lớn của áp lực trong phế mạc. Sự khác nhau này, thường không vượt quá 10 mmHg, đạt dễ dàng 15-20 mmHg trong trường hợp cơn hen phế quản nghiêm trọng. Tuy nhiên, mạch nghịch lý có thể biến mất nơi bệnh nhân không còn có khả năng sinh ra những thay đổi như thế, do mệt mỏi.Vậy có thể cần thiết lập lại sự đo lường trong thời gian.
Cần ghi nhận rằng thính chẩn phổi không góp phần lắm bởi vì mức độ yếu của các tiếng rít có thể thể hiện hoặc là sự cải thiện hoặc là sự thoái biến (với sự giảm các luồng khí lưu thông).
3/ NHỮNG THĂM KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG
Các trắc nghiệm chức năng : lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate hay PEFR) cho phép đo khách quan mức độ tắc nghẽn của các đường khí. Trị số bình thường của PEFR là 600-650 L/phút nơi đàn ông và 450-500L/phút nơi phụ nữ. Một người bệnh hen phế quản ngoài cơn thường có PEFR hạ xuống còn 70-80% những trị số quy chiếu này. Một PEFR 50% của trị số được dự đoán (hay 150 L/ phút nơi người trưởng thành) biểu hiện một cơn hen phế quản nặng. Tuy nhiên PEFR ít nhạy cảm hơn thể tích thở ra tối đa giây (FEV1 hay VEMS) trong sự đánh giá mức độ tắc nghẽn của các đường khí. Do việc sử dụng đơn giản, lưu lượng đỉnh rất hữu ích trong tay của bệnh nhân hay trong phòng cấp cứu, để đáng giá các cơn mức độ trung bình.
Các khí máu (gaz sanguin) có thể bình thường. Các cơn mức độ trung bình được đặc trưng bởi một giảm oxy-huyết (hypoxémie) trung bình và một giảm thán huyết (hypocapnie) (nhiễm kiềm hô hấp). Sự biến mất nhiễm kiềm hô hấp (PCO2 trở lại bình thường) có thể biểu hiện hoặc là sự biến mất của cơn hen phế quản, hoặc là sự trầm trọng của nó. Tăng thán huyết (hypercapnie) là một dấu hiệu vô cùng nghiêm trọng, thường thể hiện sự mệt mỏi quan trọng : nói chung tăng thán huyết không xảy ra trước khi FEV1 hạ xuống dưới 0,8-1 lít/phút (25% trị số được dự kiến) hay lưu lượng đỉnh giảm xuống dưới 70-100L/phút (20% của trị số được dự kiến).
Một nhiễm axit lactic (acidose lactique) xảy ra trong hơn 25% các trường hợp.
Nhiều yếu tố có thể góp phần vào : sự gia tăng công hô hấp, giảm oxy mô (giảm oxy huyết + giảm thể tích máu...), sự giảm tưới máu gan, tình trạng kiềm máu (alcalémie) (làm gia tăng các nhu cầu oxy) và sự sử dụng mạnh các tác nhân bêta-adrénergique, sử dụng corticoides, mất nước...). Một tình trạng tăng glucose-huyết có thể xảy ra sau khi cho stéroides, thêm vào tình trạng căng thẳng (stress).
Chụp phim ngực thường ít đóng góp, nhưng có thể cho thấy các xẹp phổi (atélectasies) trên các nút niêm mạc (bouchons muqueux). Chụp phim đặc biệt hữu ích trong trường hợp nghi nhiễm trùng hay tràn khí màng phổi, hay để giải thích một tình trạng giảm oxy-huyết không ăn khớp với bệnh cảnh lâm sàng.
Điện tâm đồ trong trường hợp điển hình cho thấy tim nhịp nhanh xoang với tăng gánh tâm thất phải (quay theo chiều kim đồng hồ, phì đại tâm thất phải)
III/ ĐIỀU TRỊ
1/ OXY LIỆU PHÁP :
Oxy liệu pháp phải hào phóng (Ventimask 40 hay 50%), dưới sự kiểm soát của oxymètre pulsé. Sự giảm thông khí do hủy bỏ sự kích thích gây nên bởi giảm oxy là rất hiếm trong hen phế quản. Trái lại, tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxémie) là nguyên nhân chính gây tử vong của hen phế quản nặng.
2/ CÁC TÁC NHÂN BETA2-ADRENERGIQUES VÀ ANTICHOLINERGIQUES
Các tác nhân bêta-2-adrénergique là điều trị cơ bản của cơn hen phế quản. Bằng cách hoạt hóa adénylcyclase, chúng làm gia tăng các nồng độ AMP cyclique và như thế gây nên sự giãn của cơ trơn. Chúng cũng có thể làm gia tăng clairance muco-ciliaire và làm giảm phản ứng viêm. Những liều lượng quan trọng là cần thiết vì lẽ sự giảm đáp ứng trong trường hợp co thắt phế quản nặng.
Đường hít (voie d’inhalation) được ưa thích hơn đường tĩnh mạch, bởi vì đường này cho những hiệu quả nhanh hơn, với ít các tác dụng phụ hơn (tim nhịp nhanh và run). Các khí dung (aérosols) thường được sử dụng lúc khởi đầu, mặc dầu chúng phát ra những lượng thuốc thay đổi, nhất là khi ta xét đến thuốc đạt đến những đường hô hấp dưới. Điều trị bằng hít có thể được cho mỗi 20 phút lúc khởi đầu (hoặc ngay cả dùng khí dung liên tục), rồi mỗi giờ trong 3 giờ, khi bệnh nhân được cái thiện.
Các bình thuốc hít (inhalateur) với embout buccal hay masque, cho những kết quả ít nhất cũng tương đương, nhưng chúng khó sử dụng trong những tình huống cấp tính này. Những bình thuốc hít kết hợp với một phòng khí (spacer, chambre d’air), phát ra nhiều chất thuốc vào các đường khí hơn. Nơi bệnh nhân được điều trị bằng thông khí cơ học, chỉ một lượng nhỏ (chỉ vài %) của khí dung vào đến phổi, vì vậy các liều lượng phải cho quan trọng hơn nhiều. Cho bêta-adrénergique bằng đường tĩnh mạch được dành cho trường hợp co thắt phế quản hết sức khít hay trong trường hợp có các nút niêm mạc quan trọng.
Trong trường hợp cấp cứu, ta có thể dùng đến adrénaline tiêm dưới da. Một liều lượng 0,3-0,6 mg, có thể lập lại mỗi 15-20 phút. Terbutaline cũng có thể được sử dụng, với những liều lượng tương đương (0,25-0,5 mg/liều). Mặc dầu theo lý thuyết, một tác dụng bêta-2 adrénergique đặc hiệu hơn được ưa thích hơn, nhưng terbutaline (hay salbutamol) ít nhất cũng gây nên những loạn nhịp nhanh, và những tác dụng của chúng kéo dài lâu hơn (1-4 giờ). Những tác nhân này được ưa thích nơi các phụ nữ có thai hơn, bởi vì adrénaline có thể làm giảm lưu lượng máu tử cung và có thể gây nên những dị dạng bẩm sinh.
Các tác nhân anticholinergique tác động bằng cách ức chế những những tác dụng co phế quản được trung gian bởi dây thần kinh phế vị. Mặc dầu thành phần này không phải là quan trọng nhất trong cơn hen phế quản, nhưng có lợi khi kết hợp chúng với các bêta-2-adrénergique. Tác nhân được sử dụng nhất là ipratropium (Atrovent), một amine quaternaire, mà sự hấp thụ rất được giới hạn nên do đó ít có những tác dụng toàn thân. Ipratropium được kết hợp với các bêta-adrénergique trong Duovent. Ngay khi bệnh nhân được cải thiện, có thể dùng lại bình hít, với liều lượng 2-6 lần hít (0,02mg/lần hít), đồng thời với bêta-adrénergique. Hiệu quả bắt đầu trong vòng 5-10 phút và thời gian bán hủy là khoảng 4 giờ, thuốc chủ yếu được thải ra qua thận.
3/ CORTICOSTEROIDES
Corticoides làm giảm phản ứng viêm của biểu mô hô hấp, nguyên nhân của viêm phế quản bong (bronchite desquamative) với sự sản sinh niêm dịch. Corticoides cũng có thể làm tăng cường những hiệu quả của bêta-2- adrénergiques. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là những hiệu quả của corticoides không xảy ra tức thời, nhưng cần nhiều giờ. Vậy chúng cần được cho sớm, mà không phải chỉ dành cho những trường hợp đề kháng với điều trị.
Các liều lượng được cho phải cao ngay : 40 đến 125 mg méthylprednisolone mỗi 6 giờ và có thể giảm còn 60-80 mg/ngày khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện.
4/ AMINOPHYLLINE
Xét vì tính hiệu quả thấp và khả năng gây độc, aminophylline được xem là thuốc lựa chọn thứ hai. Những cơ chế tác dụng khác nhau được nêu lên : giãn phế quản (hiệu quả ít quan trọng), tác dụng chống viêm và điều biến miễn dịch (immunomodulateur), tác dụng co sợi cơ (effet inotrope) lên cơ hoành và lên các cơ hô hấp, cũng như các tác dụng huyết động thuận lợi lên tim phải.
Nơi những bệnh nhân đang được điều trị bởi aminophylline, ngừng thuốc là không thích đáng. Nơi những bệnh nhân không dùng thuốc một cách mãn tính, liều lượng là 5-6 mg/kg trong 30 phút, tiếp theo là truyền 0,5- 0,6 mg/kg/giờ. Nồng độ trong máu cần đạt được là 5-15 mcg/mL. Những tác dụng phụ là loạn nhịp, các rối loạn tiêu hóa, các rối loạn hành vi và những co giật .
5/ MAGNESIUM
Magnésium gây nên giãn phế quản bằng cách phong bế sự co thắt cơ trơn dưới tác dụng của calcium. Những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ một hiệu quả nào đó trong co thắt phế quản. Có thể tiêm tĩnh mạch 2g sulfate de magnésium trong 20 phút.
6/ ĐIỀU TRỊ BẮNG HÍT KHÍ (INHALATION DE GAZ)
- Các tác nhân gây mê : enflurane và halothane (không còn được sử dụng nữa) có các tính chất giãn phế quản nhưng việc cho thuốc không phải hiển nhiên ; những tác dụng ngoài ý muốn là giảm áp cơ tim và giãn mạch.
- Héliox: hỗn hợp hélium và oxy này có một mật độ thấp hơn, nhưng một độ keo lớn hơn không khí. Như vậy, héliox làm giảm các đề kháng của đường hô hấp và do đó công hô hấp. Héliox có thể được cho với mặt nạ kín (masque hermétique) hoặc bằng đường thở vào của máy hô hấp (respirateur). Tuy nhiên lợi ích dường như bị giới hạn.
IV/ NHỮNG KHÍA CẠNH KHÁC CỦA ĐIỀU TRỊ
1/ BÙ NƯỚC (HYDRATION)
Bù nước dồi dào thường cần thiết vì lẽ xuất dịch (exsudation) quan trọng kết hợp với bù nước không đầy đủ vì lý do khó thở. Tình trạng mất nước có thể được thể hiện bởi hạ huyết áp nơi những bệnh nhân phải được điều trị bằng thông khí cơ học.
2/ KHÁNG SINH
Nhiễm trùng chỉ hiện diện trong 10-15% các trường hợp hen phế quản nặng. Sự hiện diện của những chất tiết mủ không nhất thiết chứng tỏ đó là một nhiễm trùng, vì lẽ sự hiện diện của các bạch cầu (nhất là éosinophiles) có thể tương ứng với một phản ứng viêm không nhiễm trùng. Ngay cả trong trường hợp nhiễm trùng, đó thường là nhiễm trùng virus. Do đó không cho kháng sinh một cách có hệ thống.
3/ THUỐC LÀM TIÊU NIÊM DỊCH (MUCOLYTIQUES)
Hiệu quả không được chứng tỏ trong những tình trạng này. Cần tránh cho thuốc bằng đường hít, bởi vì có thể dẫn đến tình trạng tăng hoạt phế quản (hyperactivité bronchique).
4/ THUỐC AN THẦN (SEDATIFS) ET THUỐC GIẢI ƯU (ANXIOLYIQUES)
Các thuốc này bị chống chỉ định, nếu không có thông khí cơ học.
5/ THÔNG KHÍ CƠ HỌC
- Cần xét đến sự thông khí không xâm nhập (ventilation non invasive) ; CPAP cũng đã được sử dụng để làm giảm công hô hấp bằng cách bù auto-PEEP của bệnh nhân : tuy nhiên bệnh nhân mắc bệnh hen thường kém chịu được những kỹ thuật này.
- Đặt ống nội khí quản (intubation) và thông khí cơ học (ventilation mécanique) : thường cần an thần quan trọng : propofol (Diprivan) có thể được ưa thích hơn midazolam (Dormicum) do những đặc tính giãn phế quản của nó. Kétamie (Ketalar) cũng đã được đề nghị do tác dụng này. Thường cần cho các thuốc gây liệt (agents paralysants).
- Soi phế quản (bronchoscopie) : trước sự hiện diện của các nút niêm mạc quan trọng, vài người chủ trương thực hiện một lavage broncho-alvéolaire bằng nước sinh lý hay ngay cả với N-acetylcystéine. Nhưng thủ thuật này khong phải là không nguy hiểm và không nên được áp dụng một cách thường quy.

« Quay lại