CHUYÊN KHOA NỘI

Chẩn đoán và điều trị bệnh Gút

Chẩn đoán và điều trị bệnh gút
I.   Đại cương
Gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin có đạc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc nội mô. Có hai loại là gút nguyên phát và gut thứ phát.
Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn.
II.   Chẩn đoán
1.   Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
a.   Cơn gút cấp điển hình hoàn toàn sau 48 giờ.
-   Cơn thường xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột về ban đêm,
-   Thường gặp ở các khớp ở chi dưới như ngón chân cái, gối, bàn chân.
-   Khớp đau dữ dội, bỏng rát,. Khám khớp sưng, nóng, đỏ, đau.
-   Đáp ứng tốt với Colchicin, các triệu chứng viêm thuyên giảm
-   Cơn gút cấp có thể tự khỏi trong vòng 1-2 tuần thậm trí không cần điều trị.
b.   Gút mạn tính
-   Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không còn triệu chứng nhưng các tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng. Sau nhiều lần có cơn Gút cấp với mức độ càng ngày càng mau. Cuối cùng, sau nhiều năm với các đợt Gút cấp, bệnh tiến triển thành Gút mạn có hạt tophi. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, Xquang là biểu hiện của sự tích luỹ urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính.
-   Gút mạn tính có các biểu hiện như: hạt tophi (trên bề mạt các khớp, cạnh khớp, sụn vành tai,...) bệnh khớp mạn tính có tổn thương khớp trên Xquang, bênh thận do Gút (sỏi thận urat, suy thận, siêu âm có thể thấy sỏi thận).
c.   Xét nghiệm
-   Xét nghiệm acid uric máu
+ Acid uric máu tăng cao: nam trên 420µmol/l (70mg/l), nữ trên 360µmol/l (60mg/l)
+ Nêú acid uric máu bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán và ngược lại nếu acid uric cao không có triệu chứng lâm sàng cũng không chẩn đoán là Gút, Không dùng acid uric làm tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định, mà chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán và theo dõi trong điêù trị.
-   Định lượng acid uric niệu 24h giờ
+ Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600mg/24 giờ) hay thải tương đối (dưới 600mg/24 giờ). Nếu tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế tăng đào thải (probenecid).
-   Xét nghiệm dịch khớp ( trong trường hợp viêm khớp gối, thường có tràn dịch)
+ Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân ( không thoái hoá).
+ Nếu thấy được tinh thể urat, cho phép xác định chuẩn đoán cơn Gút. Đó là các ti nh thể có gai nhọn hai đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ.
-   Xét nghiệm chức năng thận
+ Cần phải thăm dò chức năng thận một cách hệ thống:ure, creatinin máu, pritein niệu 24 giờ, tế bào niệu, PH niệu, siêu âm thận.
-   Các xét nghiệm máu về viêm
+ Tốc độ máu lắng tăng cao.
+ Bạch cầu máu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Protein C phản ứng tăng cao

-   Xquang khớp: giai đoạn Gút cấp, hình ảnh Xquang khớp nói chung bình thường.
-   Xét nghiệm các bệnh lý phối hợp khác: cần thăm dò lipid máu, đường máu vì các rối loạn chuyển hoá này hay kết hợp với nhau.
d.   Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968)
Chẩn đoán chắc chắn Gút khi tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt
-   Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophi.
-   Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của cùng 1 khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
+ Tiền sử hoặc hiện tại sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như trên.
+ Có hạt tophi
+ Đáp ứng tốt với Colchicin ( giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc 2 yrus tố của tiêu chuẩn 2.
2.   Chẩn đoán phân biệt
-   Viêm khớp nhiễm khuẩn: tổn thương ột khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run.
+ Thường có đường vào và có tình trạng nhiễm trùng, không có cơn Gút cấp. Dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể phối hợp với Gút.
-   Viêm khớp phả ứng: có tiền sử nhiễm khuẩn cơ quan khác trước đó ( tiết niệu, sinh dục), không có vơn Gút cấp.
-   Viêm khớp dạng thấp: thường ở nữ, khớp đau không nóng đỏ và không có cơn gút cấp.
-   Viêm khớp giả gút: là tình trạng viêm khớp, phần mềm cạnh khớp do tinh thể calci phosphat, tinh thể cholesterol,..biểu hiện lâm sàng viêm khớp cấp tương đối giống cơn gút cấp. Tuy nhiên, thường gặp ở người cao tuổi, kết hợp với tình trạng thoái hoá khớp nhiều, không có hạt tophi. Xét nghiệm tìm thấy tinh thể calci, (không phải tinh thể urat)trong dịch khớp hay vị trí tổn thương.
-   Viêm mô tế bào: là tình trạng viêm nhiễm trùng tổ chức da và mô mềm dưới da có thể cạnh khớp hoặc ngoài khớp. Thường gặp ở chi dưới, có yếu tố thuận lợi như: xước da, phồng rộp trước đó...
III.   Điều trị bệnh Gút
-   Mục đích điều trị:
+ Điều trị cơn gút cấp và phòng ngừa tái phát cơn gút cấp.
+ Điều trị dự phòng các biến chứng do bệnh gút.
-   Mục tiêu điều trị: acid uric máu dưới 360µmol/l (60mg/l) với gút chưa có hạt tophi và dưới 320µmol/l (50mg/l) khi gút đã có hạt tophi.
1.   Điều trị cơn gút cấp
-   Thuốc chống viêm
+ Colchicin: viên 1mg.
Colchicin có vai trò trong điếu trị chống viêm cơn gút cấp, làm test chẩn đoán bệnh gút và vai trò điều trị dự phòng cơn gút cấp.
Trước đây, liều bắt đầu: 3mg/24 giờ, chia 3 lần. trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24 giờ, chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp theo; sau đó: 1mg/24 giờ, duy trì trong 1 ngày, có khi 1-2 tháng để tránh tái phát. Liều khởi đầu như vậy cũng được áp dụng để làm test chẩn đoán bệnh gút. Hiện nay, nhiều quan điểm cho rằngkhông dùng Colchicin liều cao mà chia nhỏ liều 0.6mg/6 giờ hoặc 1-2 viên/ngày và/hoặc phối hợp với một thuốc chống viêm không steroid khác ngay từ ban đầu để hạn chế tác dụng phụ rối loạn tiêu hoá của Colchicin.
+ Các thuốc chống viêm khoong steroid (CVKS): chọn một trog số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ):
Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2viên/ngày chia 2 hặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang dường uống.
Meloxicam (Mobic) viên 7.5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2-4 ngày đầu nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uóng 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-4 ngày đầu nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.
+ Corticoid: thường được chỉ định cho những bệnh nhân chống chỉ định dùng Colchicin, CVKS hoặc điều trị nhưng không hiệu quả. Corticoid có thể được dùng đường tiêm nội khớp.
-   Thuốc giảm đau: chọn trong các thuốc trong bậc thang giảm đau của tổ chức Y tế Thế giới Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan cedein, morphin. Ví dụ dùng Paracetamol viên 0.5g liều từ 1-3g/ngày. Tuỳ theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.
-   Kiềm hoá nước tiểu: đảm bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao cho lượng acid uric niệu không vượt quá 400mg/l. Kiềm hoá niệu bằng nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14% để đảm bảo lượng nước uống 2lít/ngày.
-   Chế độ ăn uống, sinh hoạt.
+ Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống đối với bệnh nhân gút:
   Chế độ ăn giảm đạm (thịt ăn không quá 150g/ngày), tránh các thức ăn chứa nhiều nhân purin, giảm mỡ.
   Đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý, ăn giảm kalo nếu béo phì.
   Uống nhiều nước, đặc biệt nước khoáng kiềm.
+Bệnh nhân nên:
   Uống nhiều nước hàng ngày, tốt nhất dùng loại nước khoáng kiềm.
   Ăn nhiều rau xanh, rau actiso, xà lách, cà rốt, bắp cải, dưa chuột, dưa gang, đậu xanh, khoai tây, cà chua, nấm tươi, măng.
   Có thể ăn trứng, sữa và các chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá nạc.
+ Cần tránh dùng một số loại thuốc có thể làm tăng acid uric máu: các thuốc lợi tiểu, corticoid, các thuóoc này có thể làm giảm sưng đau các khớp nhanh chóng, song về lâu dài sẽ làm bệnh nặng lên và một số thuốc như: aspirin, thuốc chống lao.
+ Kiêng: rươụ, chè, phủ tạng, thịt chó, dê, hải sản...
2.   Điều trị gout mạn tính: mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng, Thưòng phải hạ acid uric máu dưới 60mg/l (360µmol/l). Để đạt được mục tiêu cần thực hiện tốt chế độ ăn và chế độ dùng thuốc.
-   Chế độ ăn: tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu như với cơn gút cấp và phải duy trì thực hiện liên tục hàng ngày.
-   Thuốc chống viêm
+ Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát. Có thể dùng liền trong 3 tháng hoặc duy trì thêm 1 tháng kể từ ngày hết viêm khớp. Liều mỗi ngày 1 viên Colchicin 1mg, uóng trước khi đi ngủ. Thuốc chống viêm không Steroid: có thể dùng kết h[j với Colchicin hoặc dùng đơn độc khi có cơn gút cấp.
-   Thuốc giảm acid uric
+ Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric
   Duy trì nhóm thuốc nầy cho đến khi acid uric đạt tới 60mg/l (360µmol/l), thậm trí 50mg/l (320µmol/l) trong trường hợp gút mạn tính có hạt tophi.
   Thường dùng liên tục trong 1-2 tháng. Sau đó tuỳ theo lượng acid uric máu mà chỉnh liều. Có những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, acid uric máu không về bình thường.
   Allopurinol: biệt dược Zyloic viên 100-300mg
Chỉ định: mọi trường hợp gút. Song không nên dùng Allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau, khi tình trạng viêm giảm, mới bắt đầu cho Allopurinol đẻ tranh khởi phát cơn gút cấp. Nếu đang dùng Allopủinol mà đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng. Liều: 200-400mg/24 giờ. Tác dụng phụ: tăng nhạy cảm da (ban, sẩn ngứa, mày đay), sốc phản vệ,viêm mạch máu, viêm gan (hiêm gặp).
+ Các thuốc tăng thải acid uric: probennecid (500mg x 1-2 viên/24 giờ).
   Cơ chế: các thuốc nhóm này có tác dụng tăng thải acid uric qua thân và uéc chế hấp thụ ở ống thận, làm giảm acid uric máu, song làm tăng acid uric niệu.
   Chỉ định: các trường hợp không dung nạp với các thuốc ức chế tổng hợp acid uric.
   Chống chỉ định: gút có tổn thương thận hoặc tăng acid uric niệu (trên 600mg/23 giờ)
+ Thuốc tiêu acid uric (biệt dược Uricozyme)::
   Cơ chế: đây là enzym uricase có tác dụng chuyển acid uric thành allantoin có độ hoà tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể.
   Chỉ định: các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu. Phải dùng trong bệnh viện nói chung rất hiếm khi được dùng.
+ Điều trị Gút mạn tính có biến chứng
Suy thận: tuỳ độ suy thận
   Suy thận độ I và II, điều trị chống viêm bằng corticoid uống ngắn ngày rồi ngừng, thuốc hạ acid uric bằng Allopurinol liều thấp 100-200mg hàng ngày hoặc cách ngày.
   Suy thận độ III hoặc IV chỉ định lọc máu.
Hạt tophi:
   Phẫu thuật cắt hạt tophi: chỉ định rất hạn chế, chỉ khi hạt tophi bị vỡ, dò dịch, quá to ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của khớp.
   Nhiễm trùng hạt tophi vỡ: cần chăm sóc thay băng hàng ngày, ccắt lọc vét thương và dùng kháng sinh đường toàn thân. Nói chung vết loét sẽ rất lâu lành.
   IV. Phòng bệnh
-   Thực hiện chế độ sinh hoạt nghỉ ngơi hợp lí.
-   Thực hiện tốt chế độ ăn, tránh uống rượu bia nhiều, tránh để tăng cân béo phì
-   Phát hiện cơn gút cấp sớm để dùng thuốc và thực hiện điều chỉnh lối sống kịp thời tránh thành gút mạn và biến chứng do gút.

(Theo hướng dẫn chẩn đoán và điếu trị bệnh nội khoa – bệnh viện Bạch Mai)

« Quay lại