CHUYÊN KHOA NỘI

Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.

Đại cương
Ở các nước phương Tây, bệnh động mạch vành và đột quỵ là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trên 65 tuổi với tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ lớn nhất nhưng có thể điều trị được. Với tình trạng số lượng người cao tuổi hiện nay trên toàn thế giới ngày càng tăng, bệnh tăng huyết áp thật sự là một vấn đề sức khỏe đáng quan ngại. Một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích giảm biến chứng tim mạch trong việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Việc giảm huyết áp (HA) tâm thu 10 mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ tuổi 65 giúp làm giảm 25% nhồi máu cơ tim, 40% đột quỵ, 50% suy tim và 10-20% tử vong.
Dịch tễ
Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không tăng huyết ápy đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần. Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi. Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn.
Phân loại tăng huyết áp
Phân loại
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007
Bảng: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.

*Phân loại*	*HA tâm thu (mmHg)*		*HA tâm trương (mmHg)*
Bình thường	< 120	và	< 80
Tiền tăng huyết áp	120-139	hoặc	80-89
Tăng huyết áp độ 1	140-159	hoặc	90-99
Tăng huyết áp độ 2	> 160	hoặc	> 100

Bảng: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC

*Phân loại*	*HA tâm thu (mmHg)*		*HA tâm trương (mmHg)*
Lý tưởng	< 120	và	< 80
Bình thường	120-129	và/hoặc	80-84
Bình thường cao	130-139	và/hoặc	85-89
Tăng huyết áp độ 1	140-159	và/hoặc	90-99
Tăng huyết áp độ 2	160-179	và/hoặc	100-109
Tăng huyết áp độ 3	> 180	và/hoặc	> 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc	> 140	và	< 90

Các dạng tăng huyết áp thường gặp ở người cao tuổi
Người cao tuổi thường có xu hướng tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp giả tạo và hạ  huyết áp tư thế đứng.
Tăng huyết áp áo choàng trắng: bệnh nhân có  huyết áp hằng ngày hoặc huyết áp 24 giờ trong giới hạn bình thường nhưng lại tăng khi được đo ở bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ. Tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng tăng theo tuổi. Nguyên nhân một phần là do cảm xúc lo lắng, bất an thường gặp ở người cao tuổi khi đi khám bệnh. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng khi  huyết áp phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. Những bệnh nhân này cần được theo dõi sát, tăng huyết ápy đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao.
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: như đã trình bày phía trên, đối với người cao tuổi,  huyết áp tâm thu có xu hướng tăng và  huyết áp tâm trương có xu hướng giảm. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp tâm thu đơn độc khi trị số  huyết áp tâm thu > 140 mmHg và  huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Như vậy, áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi. Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg, nếu > 60 mmHg có thể là một tiên lượng nặng cho bệnh nhân.
Tăng huyết áp giả tạo: ở người cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng. Khi đo  huyết áp, động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính). Nếu nghi ngờ có tình trạng tăng huyết áp giả tạo, bệnh nhân cần được đo huyết áp nội động mạch để chẩn đoán xác định tăng huyết áp và theo dõi điều trị.
Hạ huyết áp tư thế đứng: bệnh nhân cần được đo  huyết áp ở cả tư thế ngồi và tư thế đứng. Hạ  huyết áp tư thế khi  huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc  huyết áp tâm trương giảm > 10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng. Nguyên nhân của hạ  huyết áp tư thế ở người cao tuổi là do sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi, suy giảm hệ thần kinh tự động giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…
Sinh lý bệnh
Việc điều hòa huyết áp trong giới hạn bình thường trong khi vẫn đảm bảo cung cấp đủ máu tưới não đòi hỏi một quá trình điều hòa và tương tác phức tạp. Khi cơ thể ngày càng lão hóa, quá trình này cũng càng trở nên suy giảm. Một yếu tố đơn độc không thể lý giải được hết nguyên nhân của tăng huyết áp vô căn (essential hypertension), bất chấp tăng huyết áp xuất hiện ở độ tuổi nào. Tuy nhiên, một số tăng huyết ápy đổi sinh lý liên quan đến tuổi có thể góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Bảng: Các tăng huyết ápy đổi sinh lý liên quan tuổi góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.

Thành động mạch xơ cứng
Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất
Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm
Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và beta adrenergic
Rối loạn chức năng nội mạc
Giảm thải trừ muối nước tại thận
Hoạt tính renin huyết tương thấp
Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường
Béo phì vùng bụng

Khi động mạch có sức đàn hồi bình thường, một phần máu được tim bơm ra được dự trữ trong động mạch kỳ tâm thu và bật lại kỳ tâm trương. Khi động mạch trở nên xơ cứng, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng dẫn đến tăng huyết áp tâm thu và động mạch không bật lại kỳ tâm trương dẫn đến giảm huyết áp tâm trương. Ngoài ra, khi động mạch trở nên xơ cứng, máu qua mao mạch kỳ tâm thu nhưng không qua kỳ tâm trương. Tình trạng xơ cứng động mạch, đặc biệt xảy ra ở những động mạch lớn, là biến đổi sinh lý bệnh đặc trưng cho dạng tăng huyết áp do lão hóa (geriatric hypertension): tăng huyết áp tâm thu đơn độc và áp lực mạch cao.
Ngoài sự tăng huyết ápy đổi thành mạch máu, sự điều hòa kháng lực mạch máu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già do sự tăng huyết ápy đổi của hệ thần kinh tự động và nội mạc mạch máu. Sự nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến cần phải có sự tăng huyết ápy đổi huyết áp với biên độ lớn mới đủ kích thích tăng huyết ápy đổi nhịp tim và tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch. Sự tăng hoạt giao cảm được chứng minh bởi tăng nồng độ norepinephrine huyết tương. Tuy nhiên, có hiện tượng giảm số lượng thụ thể giao cảm khi bị kích thich quá mức. Do đó, có thể lý giải ở những người cao tuổi có huyết áp bình thường, mặc dù có tăng hoạt hệ giao cảm nhưng không có tăng huyết áp. Ngược lại, ở những người cao tuổi có tăng huyết áp, có tình trạng tăng đáp ứng của thụ thể alpha adrenergic với nồng độ norepinephrine cao trong huyết tương.
Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũng tăng huyết ápy đổi theo tuổi tác. Sự rối loạn chức năng nội mạc được chứng minh qua sự giảm sản xuất NO (nitric oxide), một chất giãn mạch. NO giảm dẫn đến kháng lực mạch máu ngoại biên tăng.
Sự tăng huyết ápy đổi chức năng thận liên quan đến tuổi và đặc biệt là điều hòa cân bằng muối nước có thể là nguyên nhân làm tăng huyết áp. Tình trạng giảm máu tưới thận ở người cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nước tại thận.
Điểm cần lưu ý là ở người cao tuổi là hoạt tính renin huyết tương giảm, đặc biệt giảm ở những người cao tuổi có tăng huyết áp hơn người cao tuổi có huyết áp bình thường. Câu hỏi đặt ra là liệu có vai trò của aldosterone làm tăng huyết áp do cường aldosterone nguyên phát ở người cao tuổi? Tuy nhiên, điều này vẫn còn đang được nghiên cứu. Nồng độ aldosterone cao có thể liên quan đến béo phì vùng bụng, rối loạn chức năng nội mạc, đề kháng insulin và giảm nhạy cảm với muối… Những điều này góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Nguyên nhân
Bảng: Các nguyên nhân gây tăng huyết áp.

Bệnh thận mạn
Hẹp quai động mạch chủ
Hội chứng Cushing
Thuốc
Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu
U tủy thượng thận
Cường aldosterone nguyên phát
Bệnh lý mạch máu thận
Ngưng thở khi ngủ
Bệnh lý tuyến giáp và cận giáp

Mặc dù có quan điểm cho rằng tăng huyết áp ở người cao tuổi thường vô căn. Tuy nhiên, một số thăm khám chuyên sâu có thể cần thiết để phát hiện nguyên nhân gây tăng huyết áp, đặt biệt ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp nặng,  huyết áp đáp ứng kém với thuốc điều trị,  huyết áp tăng cao sau một thời gian kiểm soát tốt, tăng huyết áp khởi phát đột ngột và lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân.
Bệnh thận mạn là nguyên nhân không thể bỏ sót tầm soát trên bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp. Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi bắt đầu từ thập kỷ thứ 3-4 của tuổi đời và đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2 mL/phút/năm. Nếu bệnh nhân có  huyết áp tâm thu không được kiểm soát tốt, độ lọc cầu thận có thể giảm 4-8 mL/phút/năm. Bệnh thận mạn được xác định khi độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2 hoặc albumin niệu > 300 mg/ngày hoặc 200 mg/g creatinine.
THA do bệnh lý mạch máu thận là nguyên nhân đứng hàng thứ  huyết ápi gây tăng huyết áp thứ phát. Chỉ có 25% là do bệnh loạn sản sợi cơ (fibromuscular dysplasia) thường gặp ở người trẻ tuổi, còn lại 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch, đặc biệt gặp ở người cao tuổi. Cần nghĩ đến hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp khi  khởi phát tăng huyết áp < 30 tuổi hoặc > 55 tuổi, có âm thổi vùng bụng, đặc biệt là có thành phần tâm trương, (3) tăng huyết áp tiến triển, (4) tăng huyết áp trước đây dễ kiểm soát nay kháng trị, có những cơn tăng huyết áp gây phù phổi thoáng qua, (6) suy thận không rõ nguyên nhân, đặc biệt không có protein niệu và phân tích nước tiểu bất thường, suy thận cấp khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có tình trạng tắc nghẽn 2 động mạch thận hoặc có giảm thể tích tuần hoàn trung bình-nặng.
Trên 50% những người có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có bệnh tăng huyết áp. Béo phì là một yếu tố để đưa đến ngưng thở khi ngủ. Những bệnh nhân này có triệu chứng ngáy, ngưng thở ngắn, thở không đều khi ngủ, ngủ không yên giấc và mệt mỏi vào sáng hôm sau.
Người cao tuổi có thể dùng một số thuốc như: cam thảo, kháng viêm nonsteroid, corticoids, erythropoietine, cyclosporine… có thể gây tăng huyết áp. Cần hỏi bệnh sử kỹ khi thăm khám. Nếu việc dùng các thuốc trên là cần thiết thì cần phải theo dõi sát.
Chẩn đoán
Đo huyết áp
Đo huyết áp là phương pháp bắt buộc để chẩn đoán một người có tăng huyết áp. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khi có trị số  huyết áp > 140/90 mmHg sau khi được khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần. Không điều trị tăng huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp duy nhất.
HA có thể đo bằng một  huyết áp kế thủy ngân,  huyết áp kế bằng hơi. Tuy nhiên, cần lưu ý ở người cao tuổi có hiện tượng xơ cứng thành động mạch làm  huyết áp tăng giả tạo. Khi nghi ngời điều này, cần đo  huyết áp động mạch xâm lấn để chẩn đoán chính xác mức tăng huyết áp. Bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp cũng cần được đo  huyết áp theo tư thế ngổi và đứng để tầm soát hạ  huyết áp tư thế đứng. Ngoài ra, cần loại trừ trường hợp tăng huyết áp áo choàng trắng ở người cao tuổi khi đo  huyết áp ở phòng khám, bệnh viện.
Một điểm mới trong chần đoán và điều trị tăng huyết áp là đánh giá dựa vào huyết áp động mạch trung tâm. Ngày nay,  huyết áp động mạch trung tâm được đo bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách tính toán dựa vào huyết áp động mạch cánh tay và sự tăng huyết ápy đổi sóng mạch. Nghiên cứu The Strong Heart đã chứng minh trị số áp lực mạch trung tâm có mối liên quan mạnh với sự phì đại tế bào nội mạch mạch máu, xơ vữa động mạch, biến cố tim mạch hơn trị số áp lực mạch cánh tay. Nghiên cứu này ủng hộ việc sử dụng  huyết áp trung tâm làm mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở những nghiên cứu khác trong tương lai.(23) Nghiên cứu CAFE, một phần trong nghiên cứu ASCOT, đã chứng minh mặc dù có cùng mức  huyết áp tâm thu cánh tay, amlodipine + peridopril hiệu quả hơn atenolol + thiazide trong việc giảm  huyết áp tâm thu động mạch chủ trung tâm và áp lực mạch động mạch chủ trung tâm.  huyết áp động mạch trung tâm có thể là một yếu tố quyết định độc lập quan trọng của các kết cục lâm sàng. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu CAFE cũng gợi ý rằng “giả thuyết  huyết áp động mạch trung tâm” là một cơ chế đáng tin cậy giúp giải thích lý do các kết cục lâm sàng ở nhóm dùng amlodipine + peridopril tốt hơn nhóm dùng atenolol + thiazide trong nghiên cứu ASCOT.
Lâm sàng và cận lâm sàng
Hầu hết những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp đều không có triệu chứng lâm sàng. Một số ít có triệu chứng choáng váng, hồi hộp hoặc nhức đầu. Nhức đầu thường ở vùng chẩm, vào buổi sáng. Đôi khi các biến chứng của tổn thương cơ quan đích như đột quỵ, suy tim hoặc suy thận là dấu hiệu ban đầu để phát hiện tăng huyết áp.
Hỏi bệnh sử ở người cao tuổi có tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sử dụng thuốc. Người cao tuổi thường bị bệnh khớp và các thuốc NSAIDs và corticoids có thể góp phần làm tăng hoặc khó kiểm soát tốt mức  huyết áp. Tần suất ngưng thở khi ngủ thì cao ở người cao tuổi có tăng huyết áp và có thể là một trong những nguyên nhân làm tăng huyết áp. Mặc dù u tủy thượng thận hiếm gặp, tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy tần suất của bệnh này tăng theo tuổi.
Bảng: Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp.

*Chẩn đoán*	*Xét nghiệm*
Bệnh thận mạn	Đánh giá độ lọc cầu thận
Hẹp quai động mạch chủ	Chụp cắt lớp điện toán mạch máu
Hội chứng Cushing	Tiền sử, test ức chế dexamathasone
U tủy thượng thận	Metanephrine và normetanephrine niệu 24 giờ
Cường aldosteron	Aldosterone niệu 24 giờ
Bệnh mạch máu thận	Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu
Ngưng thở khi ngủ	Đo SpO2 khi ngủ
Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp	Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương

Đánh giá tổn thương cơ quan đích và yếu tố nguy cơ tim mạch.
Bảng: Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính.

Tăng huyết áp
Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)
Đái tháo đường
Tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c
Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút
Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
Vi đạm niệu
Béo phì
Giảm hoạt động thể lực
Hút thuốc lá

Bảng: Tổn thương cơ quan đích.

Tim
Lớn thất trái
Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim
Có can thiệp mạch vành trước đó
Suy tim
Não
Đột quỵ hoặc cơ thiếu máu não thoáng qua
Sa sút trí tuệ
Bệnh thận mạn
Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh võng mạc

Điều trị
Một số nghiên cứu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi
Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) bao gồm 4376 bệnh nhân tăng huyết áp > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi) với mức  huyết áp trung bình khởi đầu là 170/77 mmHg. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc giả dược. Mục tiêu điều trị là giảm tối thiểu  huyết áp tâm thu 20 mmHg để đạt < 160 mmHg. Điều trị được bắt đầu với chlorthalidone 12,5 mg/ngày sau đó tăng lên 25 mg/ngày nếu cần thiết. Atenolol hoặc reserpine được thêm vào khi cần. Sau 5 năm, nghiên cứu ghi nhận:
HA tâm thu ở nhóm dùng thuốc hạ áp và nhóm dùng giả dược là 143 mmHg và 155 mmHg.
Tỷ lệ đột quỵ ở nhóm dùng thuốc hạ áp là 5,2% và ở nhóm dùng giả dược là 8,2% (p=0,0003).
Điều trị tăng huyết áp giúp giảm đột quỵ 36%, suy tim 54%, nhồi máu cơ tim 27% khi so sánh với giả dược.
Nghiên cứu Syst-EUR (Systolic Hypertension in Europe) bao gồm 4695 bệnh nhân > 60 tuổi (trung bình 70 tuổi) với chẩn đoán tăng huyết áp tâm thu đơn độc được dùng ngẫu nhiên nitrendipine hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm enalapril và hydrochlorothiazide nếu cần thiết. Sau 4 năm, nghiên cứu ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ đột quỵ 41%, biến cố tim mạch chung 31%.(14)
Một phân tích gộp từ 8 nghiên cứu bao gồm 15693 bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp được theo dõi trong 4 năm ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ biến cố bệnh mạch vành 23%, đột quỵ 30%, tử vong do tim mạch 18%, tử vong chung (13%), với lợi ích đặc biệt đạt được ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.
Nghiên cứu HYVET bao gồm 3845 bệnh nhân > 80 tuổi (trung bình 84 tuổi) có tăng huyết áp được dùng ngẫu nghiên indapamide hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm perindopril nếu cần thiết. Mức  huyết áp mục tiêu là 150/80 mmHg. Sau 2 năm nghiên cứu ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ đột quỵ (12,4% so với 17,7%) và tỷ lệ tử vong (47,2% so với 59,6%). Như vậy, việc điều trị tăng huyết áp với mục tiêu huyết áp 150/80 mmHg ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật sự có lợi. Tuy nhiên, việc hạ  huyết áp mục tiêu liệu có lợi  huyết ápy không thì cần phải nghiên cứu thêm.(16) Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi.
Nghiên cứu STOP-2 bao gồm 6614 bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi từ 70-84. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên. Nhóm 1 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là atenolol, metoprolol, pindolol, hydrochlorothiazide hoặc amiloride. Nhóm 2 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là enalapril, lisinopril, felodipine hoặc isradipine. Kết quả ghi nhận mức  huyết áp giảm, tỷ lệ đột quỵ, NMCT, biến cố tim mạch tử vong tương đương ở các 2 nhóm.
Nghiên cứu ALLHAT chứng minh thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi và ức chế men chuyển giảm các biến cố tim mạch tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân > 65 tuổi.(20).
Tuy nhiên, nghiên cứu LIFE ghi nhận ở những bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi từ 55-80 có dày đồng tâm thất trái. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu quả hơn thuốc chẹn beta atenolol trong giảm biến cố tim mạch, đặt biệt là đột quỵ.(21) Ngoài ra, nghiên cứu SCOPE cũng ghi nhận ở những bệnh nhân tăng huyết áp > 70 tuổi, biến cố đột quỵ giảm rõ rệt hơn ở nhóm có dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan so với nhóm không dùng candesartan.
Các điềm lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi
Việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi đòi hỏi nhiều vấn đề kết hợp để có thể kiểm soát tốt  huyết áp. Tình trạng giảm trí tuệ, dùng thuốc nhiều, có nhiều bệnh phối hợp, sự tăng huyết ápy đổi của chức năng gan thận… ảnh hưởng đến quá trình điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Do đó, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp có mức  huyết áp được kiểm soát tốt (< 140/90 mmHg).
Ở người cao tuổi,  huyết áp tâm thu có giá trị hơn  huyết áp tâm trương huyết ápy áp lực mạch (HA tâm thu –  huyết áp tâm trương) khi dùng làm mục tiêu tiên phát trong chẩn đoán, phân loại nguy cơ và điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Người cao tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý tim mạch hoặc không phải tim mạch đi kèm hơn so với người trẻ. Do đó, việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi phải phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra, người cao tuổi thường cần phối hợp từ 2 thuốc hạ áp trở lên mới có thể kiểm soát được huyết áp.
Bảng: Các điểm cần lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.

Trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ áp, tất cả bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp cần được khám tầm soát hạ  huyết áp tư thế đứng.
Giảm cân, giảm nhập muối và hạn chế uống rượu thật sự có lợi cho bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp.
Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp (khoảng ½ so với liều của người trẻ) nhằm giảm tối thiểu tác dụng phụ.
Người cao tuổi có thể có rối loạn hệ thần kinh giao cảm, thụ thể áp suất, điều hòa tuần hoàn não… nên việc hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội, nhằm giảm tối thiểu triệu chứng thiếu máu cục bộ các cơ quan, đặc biệt là ở những bệnh nhân có hạ  huyết áp tư thế.
Lưu ý chức năng gan thận trong việc lựa chọn thuốc dùng trên người cao tuổi.
Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu đựng được).
Có thể kết hợp thuốc để kiểm soát  huyết áp.
Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp khi có bệnh lý khác đi kèm.
Trong điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc, các nghiên cứu đặc biệt xác nhận vai trò của thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thể angiotensin.

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi
Tương tự như mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người trẻ, đối với người cao tuổi, mục tiêu huyết áp cần đạt ở bệnh nhân không có đái tháo đường và bệnh thận mạn là < 140/90 mmHg. Đối với bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh thận mạn, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg.
Ở người cao tuổi, cần nhắm đến mục tiêu hạ huyết áp tâm thu trước mục tiêu hạ huyết áp tâm trương. Lưu ý là không nên để hạ huyết áp tâm trương quá mức (ví dụ: < 70 mmHg) vì tâm trương là thời kỳ để mạch vành tưới máu cơ tim. Cần đánh giá khả năng dung nạp của từng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống có được ở mức huyết áp đạt được.
Điều trị không dùng thuốc
Bảng: tăng huyết ápy đổi lối sống để phòng ngừa và điều trị tăng huyết áp.

*tăng huyết ápy đổi*	*Khuyến cáo*	*HA tâm thu giảm (mmHg)*
Giảm cân	Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m2	5-20 mmHg/10 Kg
Chế độ ăn DASH	Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần	8-14 mmHg
Giảm muối	Hạn chế muối, không quá 100 mmol/ngày (2,4 g Na hoặc 6 g NaCl)	2-8 mmHg
Hoạt động thể lực	Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ (ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết các ngày trong tuần)	4-9 mmHg
Tiết chế rượu bia	80 ml rượu mạnh, 600 ml bia, 250 ml rượu vang	2-4 mmHg

Điều trị dùng thuốc
Việc lựa chọn thuốc hạ áp trên bệnh nhân cao tuổi cần dựa trên:
Các nghiên cứu và các khuyến cáo trên nhóm bệnh nhân cao tuổi
Tác dụng phụ và tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến người cao tuổi
Các bệnh lý khác đi kèm ở người cao tuổi
Mặc dù các nghiên cứu về điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi không nhiều, nhưng một số nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả ghi nhận hiệu quả tích cực đạt được khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi bằng thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin. Thuốc chẹn beta có thể không hiệu quả như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc chẹn thụ thể angiotensin về mặt giảm tử vong do đột quỵ, biến cố tim mạch và tử chung do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi. Do đó, nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi trừ khi có chỉ định cụ thể (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim).
Để tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc dãn mạch trực tiếp (ví dụ: prazosin, hydralazine) và để tránh tác dụng phụ thần kinh tâm thần ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc tác dụng trung ương thần kinh (ví dụ: clonidine, reserpine).
Người cao tuổi thường có bệnh lý khác kết hợp, do đó việc lựa chọn thuốc hạ áp cần phù hợp với những bệnh lý đó nhằm đem lại hiệu quả điều trị và lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân.

Điều trị đầu tiên
Với cải thiện lối sống, nếu không đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg đối với người đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn). Lựa chọn thuốc khởi đầu có hoặc không có chỉ định bắt buộc:
Thuốc chỉ định bắt buộc và các thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi) khi cần.
Không có chỉ định bắt buộc với tăng huyết áp độ 1 (HA tâm thu 140-159 huyết ápy  huyết áp tâm trương 90-99 mmHg). Lợi tiểu thiazide, có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi  huyết ápy kết hợp thuốc.
Không có chỉ định bắt buộc với tăng huyết áp độ 2 (HA tâm thu > 160 huyết ápy  huyết áp tâm trương > 100 mmHg). Kết hợp 2 thuốc (thường lợi tiểu thiazide), có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi  huyết ápy kết hợp thuốc.
Không đạt được huyết áp mục tiêu
Dùng liều tối đa  huyết ápy thêm thuốc đến khi đạt được huyết áp mục tiêu
Tham khảo ý kiến chuyên gia về tăng huyết áp

Sơ đồ: Các bước điều trị tăng huyết áp theo JNC 7.
Lợi tiểu
Lợi tiểu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, lợi tiểu liều cao có những tác dụng phụ bất lợi lên chuyển hóa và rối loạn điện giải. Do đó, chỉ nên dùng lợi tiểu liều thấp.
Lợi tiểu được dùng trong điều trị tăng huyết áp là lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giống thiazide. Một trong những nguyên nhân là do lợi tiểu thiazide thải trừ natri nhiều hơn lợi tiểu quai (chủ yếu được dùng trong suy tim sung huyết).
Bảng: Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng.

*Nhóm*	*Thuốc*	*Liều mg/ngày*	*Lần/ngày*
Lợi tiểu thiazide và giống thiazide	Clorothiazide Clorthalidone Hydrochlorothiazide Indapamide Metolazone Metolazone	125-500 12.5-25 12.5-50 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5	1-2 1 1 1 1 1
Lợi tiểu quai	Furosemide	20-80	2
Tiết kiệm kali	Amiloride Triamterene	5-10 50-100	1-2 1-2
Chẹn thụ thể aldosteron	Eplerenone Spironolactone	50-100 25-50	1 1

Chẹn beta
Chẹn beta được dùng diều trị tăng huyết áp khi có kèm các bệnh lý suy tim, sau NMCT, nguy cơ mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh. Chẹn beta đặc biệt hiệu quả trong những trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, như nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo lắng… Do đó, ở những người trẻ có tăng huyết áp, cung lượng tim cao và kháng lực mạch máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta là hợp lý hơn ở người cao tuổi.
Bảng: Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng.

*Nhóm*	*Thuốc*	*Liều mg/ngày*	*Lần/ngày*
Chẹn beta không có ISA	Atenolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol phóng thích chậm Propranolol Propranolol tác dụng kéo dài	25–100 2,5–10 50–100 50–100 40–160 60–180	1 1 1–2 1 2 1
Chẹn beta có ISA	Acebutolol Penbutolol Pindolol	200–800 10–40 10–40	2 1 2
Chẹn beta + chẹn alpha	Carvedilol Labetalol	12,5–50 200–800	2 2

ISA: intrinsic sympathomimetic activity
Chẹn kênh canxi
Chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu quả đối với người cao tuổi với tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Chẹn kênh canxi không làm rối loạn chuyển hóa đường, lipid, rối loạn điện giải, acid uric như lợi tiểu.
Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (DHPs) tác dụng chậm được chứng minh hiệu quả trên những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp. Cần tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp trên người cao tuổi vì nguy cơ tụt huyết áp gây bất lợi tưới máu não và tim.
Bảng: Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi và liều dùng.

*Nhóm*	*Thuốc*	*Liều mg/ngày*	*Lần/ngày*
DPHs	Diltiazem phóng thích chậm Verapamil phóng thích trung bình Verapamil hoạt tính kéo dài Verapamil	180–420 80–320 120–480 120–360	1 2 1–2 1
Non-DPHs	Amlodipine Felodipine Isradipine Nicardipine phóng thích chậm Nifedipine hoạt tính kéo dài Nisoldipine	2,5–10 2,5–20 2,5–10 60–120 30–60 10–40	1 1 2 2 1 1

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin
Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin đặt biệt được lựa chọn khi tăng huyết áp có kèm rối loạn chức năng hoặc suy thất trái, sau NMCT, bệnh thận do đái tháo đường, proteine niệu.

*Nhóm*	*Thuốc*	*Liều mg/ngày*	*Lần/ngày*
ƯCMC	Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril	10–40 25–100 5–40 10–40 10–40 7,5–30 4–8 10–80 2,5–20 1–4	1 2 1-2 1 1 1 1 1 1 1
Chẹn thụ thể angiotensin	Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan	8–32 400–800 150–300 25–100 20–40 20–80 80–320	1 1-2 1 1-2 1 1 1-2