TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KIM THÀNH

     Người lớn bình thường, van hai lá thanh mảnh, diện tích lỗ van (SHL) từ 4-6 cm2 trong kỳ tâm trương và đóng kín trong kỳ tâm thu.

+ Nguyên nhân hay gặp nhất của HHL là thấp tim

+Nguyên nhân khác (rất hiếm gặp) gây HHL, như: bẩm sinh, biến chứng của hội chứng Carcinoid ác tính, Lupus ban đỏ hệ thống,...

 

 

 + Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào:

  - Triệu chứng cơ năng: mệt, khó thở khi gắng sức, ho ra máu

  - Lâm sàng : T1 đanh, RTC, T2 mạnh hoặc tách đôi, thổi tiền tâm thu, Clắc mở van hai lá

   - Điện tim: trục phải, dày TP, dày NT, có thể có rung nhĩ

  - X quang : phim  tim phổi thẳng: cung ĐMP nổi, h/ả 2 bờ của cung dưới bên phải

                          phim nghiêng trái: mất khoảng sáng sau tim           

   - Siêu âm - Doppler tim: chỉ định điều trị và theo dõi bệnh nhân, nó giúp:

. Xác định chẩn đoán HHL và mức độ hẹp

            HHL khít :diện tích VHL < 1,5 cm2

            HHL vừa : diện tích VHL 1,5- 2 cm2

            HHL nhẹ: diện tích VHL  2 - 2,5 cm2

. Đo kích thước các buồng tim, chức năng của thất trái.

. Đánh giá tính chất của các lá van, mép van và cột cơ dây chằng - tính theo bảng điểm Wilkins(để chỉ định phương pháp can thiệp).

. Xác định áp lực động mạch phổi.

. Tìm huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, đánh giá các tổn thương phối hợp

1.2. ĐIỀU TRỊ

 Các phương pháp được chọn theo trật tự ưu tiên dưới đây, tùy từng bệnh nhân:

 + Nội khoa.

 + Nong van qua da (NVQD).

 + Mổ tách van (MTV) trên tim kín.

 + Mổ sửa van (tim hở - có sử dụng tim phổi nhân tạo trong quá trình mổ).

 + Mổ thay van (tim hở). 

1. Điều trị nội khoa:

 + Phòng thấp tim tái phát

 + Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

 + Hạn chế gắng sức để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể và hạn chế ăn mặn, mỳ chính để giảm bớt gánh nặng về thể tích cho tim.

 + Thuốc lợi tiểu, thuốc giãn tĩnh mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và giảm tiền gánh cho tim.

 + Chữa các biến chứng: suy tim, loạn nhịp, viêm phổi, nhồi máu phổi, viêm nội tâm mạc...

 + Điều trị thuốc chống đông nhằm phòng tắc mạch não và mạch đại tuần hoàn do huyết khối bằng các thuốc kháng vitamin K đường uống, được chỉ định khi có:

  - Rung nhĩ.

  - Tiền sử tắc mạch.

  - Hẹp hai lá khít và kích thước nhĩ trái >50 mm.Điều trị nội khoa chỉ giảm triệu chứng hoặc biến chứng, chứ không giải quyết triệt để được bệnh. 

2. Nong van hai lá qua da - NVQD (hoặc mổ tách van - MTV): 

 + NVQD là phương pháp dùng các dụng cụ (ống thông tim có bóng hoặc thiết bị nong bằng kim loại) để thông tim và nong van qua đường mạch máu. Kết quả sau nong: SHL thường đạt 1,8-2 cm2.

 

 + MTV trên tim kín:

• Chỉ định: bệnh  nhân có triệu chứng  cơ năng (NYHA 2 - 4), HHL khít , cấu trúc van  và  tổ chức dưới van không quá dày hoặc vôi hoá (điểm Wilkins <10), không có huyết khối nhĩ trái và hở hai lá phối hợp (nếu có) chỉ ở mức độ nhẹ.
• Chống chỉ định:

-          Huyết khối nhĩ trái: lúc đó phải cho bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K và kiểm tra lại    sau 3 tháng (bằng siêu âm qua thực quản). Nếu hết huyết khối thì mới xét NVQD; nếu còn thì phải xét chỉ định phẫu thuật.

-          HoHL nhiều (mức độ >2/4)

 

3. Mổ sửa van hai lá:

.  Chỉ định :HHL khít, không thể NVQD (huyết khối lớn ở nhĩ trái , HoHL nhiều...) và về giải phẫu, van có thể sửa được( van và dây chằng không quá vôi hoá, co ngắn )

 

4. Mổ thay van 2 lá (van sinh học hoặc cơ học): chỉ thay van khi không thể sửa được, vì van nhân tạo sẽ đặt ra một loạt vấn đề: phải dùng chống đông nếu là van kim loại, viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo...

5. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ: 

* Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng:

 

+ Thái độ chung:

  - HHL nhẹ thì  theo dõi hàng năm (lâm sàng, điện tâm đồ, X - quang lồng ngực, siêu âm tim).

  - HHL khít và cấu trúc van phù hợp với NVQD:

 

   . Nếu áp lực tâm thu động mạch phổi  > 50 mmHg: NVQD

   . Nếu áp lực tâm thu động mạch phổi < 50 mmHg  thì làm nghiệm pháp gắng sức: đáp ứng với   gắng sức tốt thì theo dõi hàng năm, nếu đáp ứng kém thì NVQD. 

  - Phòng: thấp tim tái phát và biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 

  - Tránh gắng sức quá mức; hạn chế ăn mặn, mỳ chính 

  - Đề phòng tắc mạch do huyết khối: chống đông bằng thuốc kháng vitamin K khi       có chỉ định.

 

   - Bệnh nhân cần đến khám ngay nếu triệu chứng cơ năng xuất hiện.

* Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng:

 

 

1.Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng ở mức NYHA2
 HHL khít :

 

• • NVQD (hoặc mổ tách van - MTV) : Nếu hình thái van thích hợp  .

 

• • Nếu hình thái van 2 lá không cho phép NVQD (hoặc MTV) thì theo dõi thêm 6 tháng. ( Cần điều trị dự phòng như những bệnh nhân không có triệu chứng, nên cho thêm lợi tiểu, thuốc giãn tĩnh mạch để giảm tiền gánh).

 

• Nếu HHL vừa-nhẹ (>1,3 cm2): làm nghiệm pháp gắng sức, tốt nhất là siêu âm gắng sức.

 

• • Nếu áp lực tâm thu động mạch phổi >60 mmHg và/hoặc chênh áp trung bình nhĩ trái-     thất trái >15 mmHg, tình trạng van cho phép thì NVQD hoặc MTV.
  • Nếu dung nạp gắng sức tốt: theo dõi hàng năm.

 

2.Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng ở mức NYHA 3-4.

 

• HHL khít:

. Hình thái van cho phép thì NVQD hoặc MTV

 

. Hình thái van không phù hợp với NVQD hoặc MTV: phẫu thuật sửa van hoặc thay van 2 lá.

Nếu bệnh nhân nặng, nguy cơ phẫu thuật cao: xét xem có thể NVQD được không (để làm giảm nhẹ mức độ suy tim trong khi chuẩn bị điều kiện phẫu thuật tim mở.

 

• HHL nhẹ-vừa: cần tìm nguyên nhân khác phối hợp với HHL gây ra triệu chứng nặng của bệnh nhân.

 

II. HỞ VAN HAI LÁ (HoHL)

2.1 Đại cương

 + Nguyên nhân thường gặp nhất ở Việt nam là thấp tim, sau đó là các nguyên nhân khác: bệnh tim thiếu máu cục bộ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh hệ thống, sa van 2 lá, thoái hóa xơ vữa ... gây hở hai lá thực tổn. Ngoài ra, có thể có HoHL cơ năng: van hai lá không tổn thương, nhưng buồng thất trái giãn vì một lý do nào đó, kéo vòng van hai lá giãn ra, làm 2 lá van đóng không kín.

 + Bệnh sinh

   - HoHL cấp: thường do đứt dây chằng, đứt cột cơ, rách van (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, chấn thương ...). Lúc đó, do tăng gánh thể tích đột ngột, thất trái không kịp thích nghi nên cung lượng tim giảm, hậu quả là gánh nặng đó dồn ngược lại hệ tiêủ tuần hoàn, gây sung huyết phổi, hen tim và phù phổi cấp.

   - HoHL mạn: thất trái có thời gian để thích nghi, nên triệu chứng thường xuất hiện muộn, từ từ.

 + Chẩn đoán

  - Triệu chứng cơ năng:

   . HoHL cấp: triệu chứng của suy tim trái cấp (điển hình là cơn hen tim hoặc phù phổi cấp).

   . HoHL mạn: triệu chứng cơ năng thường xuất hiện khi đã có suy thất trái.

  - Triệu chứng thực thể: thổi tâm thu ở mỏm tim, lan ra nách.

  - Điện tâm đồ: dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương, dày nhĩ trái.

  - X-quang tim phổi: giãn nhĩ trái, thất trái, sung huyết phổi.

  - Siêu âm Doppler tim là phương pháp giá trị nhất, giúp xác định: chẩn đoán,  mức độ HoHL, nguyên nhân, cơ chế của HoHL, hình thái của van (để xác định phương pháp can thiệp), kích thước các buồng tim, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi và các tổn thương phối hợp.

2.2. Điều trị

2.2.1. Nội khoa

* HoHL cấp nặng:

 + Điều trị nội khoa nhằm làm giảm thể tích dòng HoHL, qua đó làm tăng cung lượng tim và giảm sung huyết phổi:

  - Bệnh nhân có huyết áp bình thường: truyền tĩnh mạch Nitroprusside hoặc Nitroglycerin.

  - Bệnh nhân có huyết áp giảm: Nitroprusside truyền tĩnh mạch và thuốc làm tăng co bóp cơ tim (Dobutamin). Có thể đặt bóng bơm trợ áp ngược dòng trong động mạch chủ (Counter pulsation balloon pump).

  - Nếu nghi bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây HoHL thì cần chụp động mạch vành trước khi phẫu thuật sửa van hoặc thay van hai lá.

  - HoHL do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: điều trị kháng sinh triệt để theo phác đồ.

 + HoHL cấp nên đặt vấn đề phẫu thuật sớm.

* HoHL mạn:

  - Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

  - Phòng thấp tim tái phát nếu thấp tim là nguyên nhân gây HoHL.

  - Điều trị suy tim: thuốc giảm cả tiền và hậu gánh (ức chế men chuyển) được sử dụng đầu tiên, sau đó là lợi tiểu và Digitalis (khi có suy tim nhiều và/hoặc rung nhĩ nhanh), thuốc giảm tiền gánh (nhóm nitrat)

  - Thuốc chống đông: khi rung nhĩ hoặc tim to, có rối loạn vận động thành.

2.2.2. Điều trị ngoại khoa:

   Hai biện pháp chính: sửa van hoặc thay van hai lá (có hoặc không cắt bỏ tổ chức dưới van). Chỉ định thay van hoặc sửa van tuỳ thuộc vào tính chất của lá van, vòng van, bộ máy dưới van (dựa vào siêu âm tim trước mổ và nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ). Cố sửa được van là tốt nhất, sinh lý nhất. Chỉ thay van khi không thể sửa được (xem phần hẹp van hai lá).

Chỉ định: van hở nhiều và bệnh nhân ở một trong các tình trạng dưới đây

   . Có triệu chứng suy tim: NYHA 2 - 4, kể cả khi chức năng tâm thu thất trái còn tốt: phân số tống

máu EF > 60%, đường kính tâm thu thất trái Ds <40 mm, Chỉ số Ds (Ds/diện tích da) <26 mm/m2.

   . Bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng cơ năng, nhưng chức năng thất trái bắt đầu giảm        đi (EF: còn 50-60% và/hoặc Ds ³ 40 mm, chỉ số  Ds ³ 26 mm/ m2 ).

   . Những bệnh nhân có chức năng thất trái giảm vừa (EF: 30-50%, và/hoặc Ds: 45-50 mm) vẫn có thể chỉ định phẫu thuật, nhưng lúc này chức năng càng giảm thì nguy cơ của phẫu thuật càng cao.

   . Có thể xét chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân hở hai lá nhiều, rung nhĩ, tăng áp lực động mạch phổi (tâm thu >50 mmHg) nhưng không có triệu chứng cơ năng và chức năng thất trái bình thường.

   . Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, chức năng thất trái bình thường (EF> 60%, Ds < 45 mm) thì theo dõi lâm sàng và siêu âm tim 6 - 12 tháng một lần.

   Không còn chỉ định phẫu thuật nếu EF < 30 %.

III. HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (HC)

3.1. Đại cương:

 + Nguyên nhân: ở  Việt nam, nguyên nhân hay gặp nhất của hẹp van động mạch chủ là thấp tim và sau đó là thoái hoá xơ vữa ở người lớn tuổi. Ngoài ra, có thể là bệnh bẩm sinh: van động mạch chủ có 1 lá, 2 lá, thậm chí lại có 4 lá hoặc vẫn 3 lá nhưng mép van bị dính lại gây hẹp van.

 + Mức độ HC: bình thường, diện tích lỗ van động mạch chủ (Sc) ở người lớn là 3 - 4 cm2 .

  - HC nhẹ khi diện tích lỗ van Sc 1,5-2 cm2, chênh áp trung bình Gtb qua van ĐMC <25 mmHg, chênh áp tối đa Gmax qua van ĐMC <40 mmHg.

  - HC vừa: khi Sc = 1-1,5 cm2, Gtb: 25- 50 mmHg, Gmax: 40-70 mmHg.

  - HC khít: Sc  £ 1 cm2­­ , Gtb >50 mmHg và Gmax >70 mmHg.

Cần chú ý: nếu chức năng tâm thu thất trái giảm, tức là sức co cơ tim giảm, thì các độ chênh áp này sẽ bị giảm xuống, không phản ảnh trung thành mức độ hẹp van.

 + Bệnh sinh

  Khi HC, thất trái bị tăng gánh áp lực nên thành thất trái dầy lên, làm giảm sức căng thành thất (định luật Laplace). Tuy nhiên, thành thất trái chỉ dày được đến một mức nào đó, sức căng thành rất cao, buồng thất sẽ giãn ra, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng lên và xuất hiện suy tim tâm thu. Nhưng ngay từ giai đoạn đầu, thành thất dày lên cũng đã gây rối loạn chức năng tâm trương, khả năng giãn-nhận máu  của cơ thất trái giảm, do đó nhĩ trái phải tăng co bóp để bù lại. Khi rung nhĩ, nhĩ trái mất khả năng co bóp nên bệnh nặng lên nhiều.

 + Chẩn đoán:

  - Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, khó thở, ngất, suy tim. Khi xuất hiện những triệu chứng này là lúc bệnh thường bắt đầu nặng lên nhanh.

  - Triệu chứng thực thể chủ yếu:

   . Thổi tâm thu ở ổ van ĐMC, lan lên cổ, thường kèm theo rung miu tâm thu.

   . T2 đơn độc hoặc tách đôi nghịch thường; có thể có tiếng T4, khi suy tim có thể có tiếng T3.

  - Điện tâm đồ: dày thất trái tăng gánh tâm thu.

  - Siêu âm tim là thăm dò quan trọng nhất, giúp xác định: chẩn đoán, mức độ HC, tình trạng của van ĐMC, nguyên nhân của  HC, ảnh hưởng của HC lên tim (bề dầy các thành thất trái, kích thước các buồng tim, chức năng thất trái, cung lượng tim, áp lực động mạch phổi) và các tổn thương phối hợp (hở van ĐMC, giãn ĐMC lên, vôi hoá vòng van ĐMC, tổn thương các van tim khác)

  - Thông tim, chụp buồng tim và chụp động mạch vành được chỉ định khi:

   . HC kèm đau thắt ngực và/hoặc bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.

   . Triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm - Doppler tim không tương xứng.

3.2. Điều trị:

Quyết định điều trị chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng. Diện tích lỗ van hoặc chênh áp qua van có thể  không phải là yếu tố quan trọng nhất để chỉ định thay van ĐMC.

3.2.1. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng:

 + Tư vấn cho bệnh nhân biết trước về các triệu chứng của bệnh để họ biết tự theo dõi.

 + Phòng thấp tim tái phát nếu thấp tim là nguyên nhân gây HC.

 + Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

 + Hạn chế gắng sức nhiều ở bệnh nhân HC vừa và khít.

 + Theo dõi lâm sàng và siêu âm tim (HC nhẹ: 5 năm/lần; vừa: 2 năm/lần; HC khít: 6-12 tháng/lần)

   Nếu có thay đổi triệu chứng lâm sàng thì bệnh nhân cần được khám và kiểm tra siêu âm tim ngay

3.2.2. Chỉ định thay van động mạch chủ:

 + HC khít và:

  - Có triệu chứng cơ năng (đau ngực, khó thở, ngất).

  - Hoặc đồng thời có chỉ định mổ làm cầu nối chủ - vành, hoặc mổ ĐMC hay bệnh van tim khác.

 + Ở bệnh nhân HC khít nhưng không có triệu chứng, có thể xem xét thay van động mạch chủ khi có 1 trong các yếu tố sau:

  - Thành thất trái dầy nhiều (³15 mm) hoặc chức năng thất trái bắt đầu giảm.

  - Đáp ứng bất thường với gắng sức (tụt huyết áp khi gắng sức).

  - Đã bị cơn nhịp nhanh thất.

  - HC rất khít ( Sc <0,6 cm2).

 + Có thể xem xét thay van ĐMC trong HC vừa nếu đồng thời bệnh nhân có chỉ định mổ làm cầu nối chủ - vành, phẫu thuật ĐMC hoặc bệnh van tim khác.

3.2.3. Chỉ định nong van ĐMC bằng bóng: kết quả lâu dài không tốt (dễ hẹp lại) nên chỉ làm khi:

 + HC bẩm sinh hoặc thấp tim ở bệnh nhân trẻ.

 + Bệnh nhân nặng, không ổn định về huyết động, phải nong van tạm thời.

 + Khi có các bệnh nặng khác kèm theo không cho phép phẫu thuật thay van.

 + Bệnh nhân có chỉ định mổ cấp 1 bệnh khác và phải nong van ĐMC  ra mới mổ bệnh kia được.

3.2.4. Điều trị nội khoa ở những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật: hiệu quả rất hạn chế và chỉ cho khi có suy tim, sung huyết phổi.

  - Digilalis: chỉ được cho khi thể tích thất trái tăng (Vd/diện tích da >90 ml/m2) và/hoặc EF giảm, khi rung nhĩ.

  - Lợi tiểu: chỉ có ích ở bệnh nhân thừa nước, nhưng phải thận trọng do giảm thể tích có thể làm giảm đổ đầy thất trái gây tụt huyết áp.

  - Ức chế men chuyển: phải thận trọng, chỉ khi có suy tim, phân số tống máu giảm mới có thể dùng và phải theo dõi huyết áp cẩn thận.

  - Không nên dùng các thuốc làm giảm co bóp cơ tim như chẹn bêta giao cảm.

  - Rung nhĩ: sốc điện hoặc dùng thuốc phá rung hoặc chỉ kiểm soát nhịp thất bằng thuốc.

IV. HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (HoC)

4.1. Đại cương

 + Nguyên nhân: bệnh lý van ĐMC: thấp tim, viêm nội tâm mạc, bẩm sinh (van ĐMC có 2 lá, có 3 lá nhưng không bằng nhau, đóng lệch, HoC trong thông liên thất...), bệnh của tổ chức liên kết... Bệnh của ĐMC lên có thể gây HoC: Hội chứng Marfan, giãn ĐMC lên, phình tách thành ĐMC...

 + Sinh lý bệnh:

  - HoC gây tăng lượng máu trong thất trái ở kỳ tâm trương. Theo định luật Starling, thất trái tăng sức co bóp, cung lượng tim và phân xuất tống máu (EF) tăng. Thất trái giãn ra và dày lên. Đến một

lúc nào đó cơ tim mất khả năng bù, giảm sức tống máu, phân xuất tống máu giảm, thể tích thất trái

cuối tâm thu tăng, áp lực thất trái cuối tâm trương tăng. Hậu quả là suy tim sung huyết xuất hiện.

  - HoC cấp, nặng: thất trái không có thời gian để thích nghi, do đó áp lực thất trái cuối tâm trương tăng rất sớm, triệu chứng của suy tim sung huyết xuất hiện sớm.

 + Chẩn đoán

  - Lâm sàng:

   . HoC mạn: tiến triển thường chậm, nhưng khi triệu chứng cơ năng bắt đầu xuất hiện thì bệnh nhân thường suy sụp nhanh. Nếu không được phẫu thuật kịp thời, tử  vong thường xảy ra sau 2 năm

kể từ khi xuất hiện triệu chứng của suy tim, sau 4 năm kể từ khi bắt đầu đau thắt ngực.

   . HoC cấp: mệt, khó thở nhiều, tụt huyết áp, suy tim cấp.

  - Triệu chứng thực thể:

   . Nghe tim: thổi tâm trương ở ổ van ĐMC, rung Flint ở mỏm, tiếng T3 khi suy tim.

   . Dấu hiệu ngoại biên: mạch Corrigan, huyết áp tâm trương giảm...

  - Điện tâm đồ: dày thất trái tăng gánh tâm trương.

  - X - quang tim phổi: thất trái to.

  - Siêu âm - Doppler tim là xét nghiệm quan trọng nhất, giúp xác định: chẩn đoán, mức độ bệnh, nguyên nhân, cơ chế của HoC, ảnh hưởng của HoC lên tim (kích thước các buồng tim, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi) và các tổn thương phối hợp.

  - Thông tim, chụp buồng tim và chụp động mạch vành được chỉ định khi:

   . Hở chủ có đau ngực và/ hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.

   . Không tương xứng giữa  lâm sàng và siêu âm, mức độ HoC và  rối loạn chức năng thất trái.

4.2. Điều trị

4.2.1. Điều trị nội khoa

  - Phòng thấp tim tái phát ở bệnh nhân HoC do thấp tim.

  - Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

  - HoC nhẹ - vừa (độ 1-2) và chưa có suy tim, kích thước thất trái bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ: theo dõi, không cần điều trị thuốc.

  - HoC nặng (độ 3-4): dù chưa có triệu chứng vẫn nên cho thuốc giãn mạch (ức chế men chuyển).

  - Ở bệnh nhân không có triệu chứng hoặc triệu chứng cơ năng không rõ ràng, chức năng thất trái bình thường (phân xuất tống máu >50%), theo dõi lâm sàng và siêu âm tim như sau:

   . Ds <40 mm; Dd <55 mm: kiểm tra lại sau 3 tháng, nếu ổn định: mỗi năm 1 lần.

   . Ds: 40-45 mm; Dd: 55-65 mm: 6-12 tháng/lần.

   . Ds: 45-50 mm; Dd: 65-70 mm thì phải làm nghiệm pháp gắng sức: nếu khả năng gắng sức tốt: theo dõi 4-6 tháng/lần, còn nếu khả năng gắng sức không tốt: phẫu thuật.

Nếu là lần đầu tiên khám bệnh nhân thì cần kiểm tra lại sau 3 tháng.

  - Điều trị suy tim (khi bệnh nhân không có điều kiện mổ): Digitalis, lợi tiểu, thuốc giãn mạch...

4.2.2. Điều trị ngoại khoa

   Chỉ phẫu thuật (chủ yếu là thay van hoặc đôi khi là sửa van ĐMC) khi HoC nhiều (độ 3-4). Nếu bệnh nhân HoC nhẹ thì không có chỉ định mổ thay van ĐMC. Nếu HoC nhẹ mà có triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn chức năng thất trái thì phải tìm nguyên nhân khác: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim...

Chỉ định điều trị ngoại khoa:

 + HoC nhiều, có triệu chứng cơ năng do HoC hoặc rối loạn chức năng thất trái gây ra.

 + HoC nhiều, tuy không có triệu chứng cơ năng, nhưng:

  - Chức năng thất trái giảm (phân số tống máu < 50%).

  - Hoặc chức năng thất trái bình thường, song thất trái giãn nhiều: Ds >50 mm, chỉ số Vs >55 ml/m2 và/hoặc Dd >70 mm, chỉ số Vd > 200 ml/m2. (Khi xem xét đến Ds và Dd thì cần tính tới giới tính, nữ thường giãn thất trái ít hơn nam và diện tích da. Tuy nhiên chưa có một hướng dẫn chính thức về chỉ định mổ thay van ĐMC dựa vào Ds/diện tích da và Dd/diện tích da).

 + Ở bệnh nhân mà thất trái đã giãn khá nhiều (Ds: 45-50 mm và/hoặc Dd: 65-70 mm), nếu thất trái giãn nhanh và/hoặc đáp ứng với gắng sức kém thì nên mổ sớm.

 

 

V. BỆNH LÝ VAN BA LÁ

5.1. Đại cương

Nguyên nhân:

 + Hẹp van ba lá (HBL): nguyên nhân chủ yếu là thấp tim, thường đi kèm với tổn thuơng van hai lá và van ĐMC.

 + Hở van ba lá (HoBL):

  - Cơ năng: vì giãn vòng van ba lá khi thất phải giãn do tăng gánh (thể tích, áp lực hoặc cả hai).

  - HoBL thực thể: thấp tim, bẩm sinh (bệnh Ebstein, thông sàn nhĩ thất), sa van ba lá, loạn sản,...

Chẩn đoán:

 + Lâm sàng:

  - HBL: Clac mở van ba lá, rung tâm trương, thổi tiền tâm thu tăng lên khi hít vào ở cạnh bờ trái mũi ức (thường kèm theo dấu hiệu của bệnh van tim khác do thấp).

  - HoBL: thổi tâm thu ở bờ trái mũi ức tăng lên khi hít vào (dấu hiệu Rivero Carvallo), sờ thấy gan đập trong thì tâm thu.

 + Siêu âm Doppler tim: giúp xác định chẩn đoán, mức độ HBL, HoBL. Cấu trúc của van ba lá, dây chằng, cột cơ, thất phải, nhĩ phải, ước tính áp lực động mạch phổi.

5.2. Điều trị:

 HBL:

  - Hạn chế: gắng sức, ăn mặn, mỳ chính.

  - Lợi tiểu liều nhẹ.

  - HBL nặng (chênh áp trung bình nhĩ phải - thất phải trong thì tâm trương > 5 mmHg): nong van hoặc sửa van 3 lá (tách mép van giữa lá trước và lá vách, giữa lá sau và lá vách, không nên tách mép giữa lá trước và lá sau vì có thể gây HoBL nặng). Nếu không sửa được: thay bằng van sinh học

HoBL:

 + Điều trị nội khoa:

  - Điều trị bệnh đã gây HoBL.

  - Điều trị suy tim: thuốc giãn mạch, thuốc lợi tiểu.

 + Điều trị ngoại khoa: sửa van 3 lá, sửa vòng van 3 lá - đặt vòng van nhân tạo (trong khi phẫu thuật điều trị những  tổn thương ở các van tim khác)

 

 

VI. TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP Ở MỘT VAN

   Đó là các trường hợp hẹp van hai lá phối hợp với hở van hai lá (HHoHL hoặc HoHHL), hẹp van động mạch chủ phối hợp với hở van ĐMC (HHoC hoặc HoHC).

 + Tổn thương nào nặng hơn thì lâm sàng thường có các triệu chứng của tổn thương đó.

 + Siêu âm Doppler tim có vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ từng tổn thương. Kích thước các buồng tim cũng góp phần để đánh giá tổn thương nào là chính. Trong HHoC, diện tích lỗ van động mạch chủ nên tính bằng phương trình liên tục.

 + Điều trị:

 - Trong HHoHL, nếu HoHL nhiều (3/4 hoặc 4/4): chống chỉ định nong van hai lá bằng bóng hoặc mổ tách van trên tim kín. Phải mổ sửa van hoặc thay van 2 lá dưới sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo.

 - Trong HHoC mà HC là chính thì chỉ định phẫu thuật khi có triệu chứng cơ năng nhẹ, còn HoC là chính thì phẫu thuật khi có triệu chứng cơ năng rõ ràng hoặc suy chức năng thất trái.

 

 

VII. BỆNH NHIỀU VAN

7.1. HHL và HoC

+ HHL khít và HoC nhẹ: biểu hiện như HHL khít đơn thuần.

+ HHL khít và HoC nhiều: dấu hiệu của HoC có thể bị che lấp. Trên siêu âm tim: buồng thất trái chỉ giãn nhẹ.

+ Chỉ định điều trị can thiệp khi có triệu chứng cơ năng hoặc tăng áp lực động mạch phổi.

  - Ở hầu hết các trường hợp, nếu HoC nhẹ - vừa phối hợp với HHL khít: nong van hai lá, sau đó theo dõi  bệnh nhân  và  đánh giá lại  mức độ HoC. Nếu  triệu chứng  cơ năng và lâm sàng được cải

thiện, HoC không nặng thì không cần thay van ĐMC.

  - Nếu HoC nhiều, triệu chứng lâm sàng nặng thì phải phẫu thuật thay van động mạch chủ và sửa van hai lá sớm.

7.2. HHL và HoBL

 + Siêu âm Doppler tim đánh giá tình trạng của cả 2 van.

 + Nếu có chỉ định: nong van 2 lá. Sau nong: áp lực ĐM phổi và mức độ HoBL thường giảm đi.

 + Nếu có chỉ định phẫu thuật sửa van hoặc thay van 2 lá và nếu thất phải giãn to: nên sửa van 3 lá hoặc sửa vòng van 3 lá.

7.3. HoHL và HoC

 + Phải xác định xem tổn thương nào là chính.

 + Điều trị: nếu phải phẫu thuật nên cố gắng sửa van 2 lá và thay van ĐMC.

7.4. HHL và HC

Nếu HC nhẹ và  tình trạng van 2 lá cho phép nong van bằng bóng thì trước hết nong van hai lá bằng bóng, sau đó đánh giá lại mức độ HC (bằng siêu âm tim) và sự cải thiện lâm sàng. Nếu HC khít và HHL khít: có thể tuỳ từng trường hợp xét nong cả hai van hoặc phẫu thuật sửa van 2 lá và thay van động mạch chủ (hay thay luôn cả 2 van này)

7.5. HC  và HoHL

 + Siêu âm - Doppler tim: đánh giá mức độ nặng của tổn thương từng van, chú ý đến kích thước buồng thất trái, độ dầy thành thất trái, chức năng thất trái, kích thước nhĩ trái, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi, đặc biệt là phải đánh giá cấu trúc của van hai lá và van ĐMC.

 + HoHL nhiều và HC nặng: thay van ĐMC và sửa hoặc thay van 2 lá.

 + HC nặng và HoHL nhẹ-vừa: thay van ĐMC. Sau mổ, mức độ HoHL có thể giảm đi, đặc biệt là  khi hình thái van hai lá bình thường.

 + HoHL nhiều và HC nhẹ-vừa: nhiều khi khó đánh giá chính xác mức độ nặng của HC. Nếu chênh áp trung bình giữa thất trái và động mạch chủ >30 mmHg thì nên thay van ĐMC khi mổ van hai lá. Nếu chênh áp trung bình giữa thất trái và động mạch chủ <30 mmHg thì phải đánh giá kỹ hình thái van động mạch chủ (có thể bằng siêu âm qua thực quản) và quan sát khi phẫu thuật để quyết định có cần thay van ĐMC không.