CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện

SỞ Y TẾ HẢI DƯƠNG	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN ĐK KIM THÀNH	Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	Kim Thành, ngày 25 tháng 9 năm 2015

KẾ HOẠCH CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KIM THÀNH NĂM 2015

Căn cứ Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 07 năm 2013 của Bộ Y Tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;
Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Căn cứ kết quả kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện Đa khoa huyện Kim Thành năm 2014;
Nhằm tiến hành các hoạt động cải tiến và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả và mang lại sự hài lòng cao nhấtcó thể cho người bệnh, người dân và nhân viên y tế, Bệnh viện Đa khoa huyện Kim Thành xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng với nội dung như sau:
1. MỤC TIÊU VỀ CHẤT LƯỢNG
1.1. Cải tiến các tiêu chí hướng đến người bệnh.
1.2. Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực.
1.3. Xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng bệnh viện.
1.4. Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót và khắc phục; thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố.
1.5. Xây dựng và triển khai các hướng dẫn chuyên môn trong khám, chữa bệnh.
1.6. Chất lượng bệnh viện cải thiện hơn so với năm 2014.
2. HÀNH ĐỘNG VÀ GIẢI PHÁP ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU CHẤT LƯỢNG
2.1. Các hoạt động cải tiến cần thực hiện ngay trong năm 2015.
2.1.1.Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Xây dựng và trình Hội đồng QLCL phê duyệt qui trình quản lý sai sót, sự cố, nguy cơ tại bệnh viện.
- Xây dựng quy định, hướng dẫn về việc khảo sát, đánh giá hài lòng người bệnh; bộ câu hỏi khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh; tài liệu hướng dẫn phương pháp khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh, trong đó có quy định về thời gian tiến hành đánh giá, người đánh giá, đối tượng được đánh giá…
- Thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh thường xuyên ít nhất 03 tháng một lần; phỏng vấn ít nhất hai đối tượng là người bệnh đến khám bệnh và người bệnh điều trị nội trú; có phân tích số liệu và tổng hợp báo cáo đánh giá sự hài lòng người bệnh.
- Phân tích và chia nhóm các vấn đề người bệnh thường xuyên phàn nàn, thắc mắc; tần số các khoa/phòng hoặc nhân viên y tế có nhiều người bệnh phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi để có giải pháp xử lý hoặc xác định vấn đề ưu tiên cải tiến; xác định nguyên nhân phàn nàn, thắc mắc xảy ra do lỗi cá nhân và/hoặc lỗi hệ thống.
- Tiến hành đánh giá việc triển khai nâng cao thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức theo định kỳ và có báo cáo về hình thức/phương pháp đánh giá và kết quả đánh giá. Sử dụng kết quả khảo sát/đánh giá để bố trí người phù hợp ở các vị trí việc làm thường tiếp xúc với người bệnh/người nhà người bệnh.
- Xây dựng và công bố tiêu chuẩn, quy trình, tiêu chí cụ thể về tuyển dụng, bổ nhiệm các vị trí quản lý trong bệnh viện.
- Kiện toàn quy hoạch/kế hoạch phát triển nhân lực y tế. Trong bản quy hoạch/kế hoạch có đề cập đầy đủ các nội dung liên quan đến tuyển dụng, sử dụng, đào tạo cập nhật kiến thức, duy trì, phát triển nguồn nhân lực.
- Xây dựng kế hoạch đào tạo lại, đào tạo cập nhật kiến thức để phát triển kỹ năng nghề nghiệp và trình độ chuyên môn cho nhân viên.
- Xây dựng và triển khai kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế. Bản kế hoạch có đặt ra các chỉ tiêu/chỉ số cụ thể liên quan đến ứng xử, giao tiếp, y đức để tập thể bệnh viện phấn đấu.
- Tổ chức khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho toàn bộ nhân viên bệnh viện và khám bệnh nghề nghiệp cho các nhân viên y tế. Lập hồ sơ quản lý sức khỏe cho nhân viên y tế.
- Xây dựng và công bố công khai kế hoạch phát triển tổng thể, có kế hoạch cụ thể theo từng giai đoạn (giai đoạn 2 năm, giai đoạn 5 năm). Xây dựng kế hoạch hoạt động chi tiết hằng năm căn cứ vào kế hoạch 5 năm và xác định những vấn đề ưu tiên phát triển bệnh viện. Bệnh viện đã triển khai thực hiện theo các kế hoạch ngắn hạn và dài hạn.
- Xây dựng quy trình cụ thể triển khai thực hiện các văn bản (quy trình triển khai gồm các bước: phổ biến văn bản, xây dựng kế hoạch thực hiện văn bản, kiểm tra nội bộ việc thực hiện văn bản).
- Xây dựng quy hoạch vị trí lãnh đạo và quản lý; kế hoạch và gửi viên chức trong diện quy hoạch đi đào tạo nâng cao năng lực quản lý, lý luận chính trị.
- Kiện toàn quy trình kiểm soát hồ sơ bệnh án, cử cán bộ chuyên trách kiểm tra hồ sơ bệnh án.
- Xây dựng chủ trương phát triển, thực hiện các kỹ thuật theo đúng phân tuyến; triển khai thực hiện từ 60% đến 79% tổng số kỹ thuật theo phân tuyến.
- Xây dựng kế hoạch/đề án triển khai kỹ thuật mới của bệnh viện trong năm kế tiếp.
- Bệnh viện có ban hành các quy định về việc áp dụng các phác đồ điều trị và theo dõi việc tuân thủ phác đồ.
- Xây dựng các quy định cụ thể về việc hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
- Xây dựng các quy định cụ thể của bệnh viện về chăm sóc thể chất và vệ sinh cá nhân cho người bệnh.
- Quy định bắt buộc bằng văn bản các máy xét nghiệm sau một thời gian hoạt động xác định phải chạy lại mẫu nội kiểm để kiểm tra lại các thông số của máy theo quy định.
- Xây dựng kế hoạch triển khai áp dụng các kết quả nghiên cứu/sáng kiến để cải tiến hoạt động bệnh viện cũng như các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
- Xây dựng kế hoạch đảm bảo số Điều dưỡng trưởng khoa có trình độ đại học chiếm từ 50% trở lên. Điều dưỡng trưởng có chứng chỉ về Quản lý chăm sóc theo chương trình của Bộ Y tế đã phê duyệt chiếm 50% trở lên.
- Xây dựng kế hoạch hàng năm về hoạt động điều dưỡng và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh; có bản mô tả công việc cho các vị trí điều dưỡng; xây dựng các bộ công cụ về giám sát, đánh giá công tác chăm sóc người bệnh.
2.1.2.Phòng Hành chính kế toán
- Xây dựng kế hoạch tài chính, dự trù kinh phí phục vụ công tác cải tiến chất lượng bệnh viện
- Thường xuyên/định kỳ kiểm tra phát hiện các sơ hở, thiếu sót về phòng cháy và có biện pháp khắc phục kịp thời.
- Mời cơ quan công an đến hướng dẫn, tư vấn, kiểm tra, diễn tập… về công tác phòng chống cháy nổ.
- Xây dựng phương án phòng chống cháy nổ, sơ tán thoát nạn, cứu người (đặc biệt đối với người bệnh không có khả năng tự thoát nạn), cứu trang thiết bị y tế, tài sản và chống cháy lan.
- Cập nhật hệ thống danh mục thống nhất toàn bệnh viện về giá dịch vụ kỹ thuật y tế theo phân loại của Bộ Y tế cho tất cả các đối tượng người bệnh.
2.1.3.Các khoa lâm sàng
- Mỗi khoa/phòng xây dựng ít nhất 1 chỉ số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá và theo dõi chất lượng hoạt động của khoa/phòng đó.
- Xây dựng “Phiếu tóm tắt quy trình chuyên môn”** cho ít nhất 5 bệnh thường gặp tại bệnh viện và phát cho người bệnh.
- Các khoa phòng thực hiện ghi phiếu báo cáo sai sót, sự cố tự nguyện. Sổ báo cáo sai sót có ghi lại sai sót, sự cố xảy ra.
- Xây dựng và áp dụng bảng kiểm thực hiện tra, chiếu để xác nhận và khẳng định lại tên, tuổi, đặc điểm bệnh tật… của người bệnh trước khi cung cấp dịch vụ.
- Tiến hành xây dựng quy trình kỹ thuật sử dụng tại bệnh viện dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế và được hội đồng khoa học phê duyệt; phổ biến, hướng dẫn quy trình kỹ thuật tới các nhân viên y tế có liên quan để thực hiện.
- Xây dựng bảng kiểm cho các quy trình kỹ thuật trình Hội đồng QLCL thông qua.
- Các khoa/phòng xây, cập nhật các hướng dẫn/phác đồ điều trị dựa trên mô hình bệnh tật của người bệnh điều trị tại bệnh viện theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
- Tổ chức bình đơn thuốc, bệnh án cấp khoa/phòng (theo quy định của bệnh viện) tối thiểu 1 lần trong 1 tháng.
- Đảm bảo làm hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian. Các thông tin ghi theo quy định, thống nhất; không sửa chữa, tẩy xóa. Các thông tin mã bệnh được mã hóa chính xác theo ICD sau khi có kết luận ra viện.
- Xây dựng các tài liệu tư vấn, giáo dục sức khỏe tại khoa phòng.
- Có các bảng kiểm trong phòng mổ và phòng làm thủ thuật hướng dẫn kiểm tra, rà soát quá trình làm thủ thuật, chống thực hiện phẫu thuật/thủ thuật sai vị trí, sai người bệnh, sai thuốc, sai đường/kỹ thuật thực hiện…
- Rà soát lại quy tắc, quy chế kiểm tra thuốc trước khi đưa/truyền cho người bệnh.
- Ghi chép và hoàn thành tất cả các loại sổ sách theo biểu mẫu quy định.
2.1.4.Khoa Dược
- Xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc: cấp phát thuốc, pha chế thuốc, giám sát sai sót trong sử dụng thuốc…
- Xây dựng danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau (LASA – look alike sound alike).
- Tổ chức hướng dẫn về sử dụng thuốc cho điều dưỡng, cán bộ y tế ít nhất 1 buổi/năm (có tài liệu hướng dẫn).
- Xây dựng kế hoạch hoạt động và phân công nhiệm vụ đơn vị thông tin thuốc; quy trình thông tin thuốc tại bệnh viện.
- Xây dựng quy trình giám sát ADR tại bệnh viện.
2.1.5.Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn phân công nhiệm vụ rõ ràng cho các thành viên và hoạt động thường xuyên theo kế hoạch, họp ít nhất 3 tháng 1 lần hoặc khi cần thiết, đồng thời, xây dựng và ban hành các văn bản, hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn cho các khoa/phòng của bệnh viện.
- Xây dựng các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn (sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho, sắp xếp người bệnh, tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử lý dụng cụ, xử lý đồ vải, xử lý chất thải).
- Xây dựng quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tổn thương do vật sắc nhọn, niêm mạc/da tổn thương tiếp xúc với dịch cơ thể…).
- Xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế.
- Phân công xây dựng kế hoạch/chương trình giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn trên phạm vi bệnh viện; trong đó có đề cập kế hoạch cụ thể giám sát khoa trọng điểm, người trọng điểm…nhân viên giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn
- Xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ của nhân viên y tế về KSNK huyết, tuân thủ phòng ngừa viêm phổi bệnh viện…
- Thực hiện giám sát khoa trọng điểm, nhóm người bệnh trọng điểm/các đối tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như người bệnh thở máy; người bệnh phẫu thuật; người bệnh suy giảm miễn dịch; người bệnh làm các thủ thuật/can thiệp như thông tiểu, đặt catheter, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi v.v.
- Xây dựng kế hoạch phấn đấu nhằm đạt quy chuẩn môi trường nước thải bệnh viện.
2.1.6. Tổ truyền thông giáo dục sức khỏe
- Xây dựng bộ tài liệu cập nhật về nội dung hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe… (danh mục tài liệu theo mô hình bệnh tật của bệnh viện).
- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện truyền thông, tài liệu phục vụ cho công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho bệnh được điều trị.
- Chuẩn bị các tờ rơi/pa-nô/áp-phích/hình ảnh/băng hình… phục vụ cho công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho bệnh đang được điều trị; hình ảnh/tờ rơi/pa-nô/áp-phích/băng hình… cho ít nhất 3 bệnh thường gặp tại bệnh viện.
- Khảo sát và đề xuất xây dựng góc truyền thông/pa-nô/áp-phích về dinh dưỡng ở các khoa lâm sàng và những nơi công cộng có đông người bệnh: hình ảnh, khẩu hiệu, thông tin về dinh dưỡng hợp lý cho các nhóm đối tượng (người bệnh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú…).
2.1.7. Các hội đồng chuyên môn trong bệnh viện
- Xây dựng các văn bản quy định chức năng nhiệm vụ cụ thể của các thành viên trong hội đồng.
- Họp đều đặn định kỳ, giải quyết các vấn đề theo chức năng nhiệm vụ.
- Ban hành các văn bản, quy định hướng dẫn các khoa phòng thực hiện các hoạt động chuyên môn.
2.2. Những vấn đề cụ thể cần cải tiến trong năm 2016.
- Xem xét trang bị tủ giữ đồ/dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh/người nhà người bệnh tại khoa/khu vực khám bệnh và các điểm tập trung của bệnh viện.
- Thành lập phòng/tổ CNTT hoặc có cán bộ chuyên trách phụ trách CNTT có trình độ cao đẳng/đại học về CNTT; Xây dựng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ và ứng dụng phần mềm quản lý chuyên môn trên mạng nội bộ; áp dụng các phần mềm quản lý chuyên môn, hoạt động tại các khoa/phòng.
- Thành lập khoa dinh dưỡng và bảo đảm đầy đủ cơ cấu cán bộ như quy định. Có bản mô tả vị trí việc làm của từng cán bộ trong khoa/tổ dinh dưỡng. Người phụ trách/lãnh đạo khoa có trình độ cao đẳng/cử nhân và có bằng chuyên khoa hoặc chuyên khoa sơ bộ về chuyên ngành dinh dưỡng.
- Khoa/tổ Dinh dưỡng có phòng riêng; có đầy đủ các trang thiết bị tối thiểu cho văn phòng làm việc như bàn ghế, tủ, máy tính… Có các dụng cụ phục vụ công tác khám, tư vấn dinh dưỡng: cân, thước đo chiều cao tại khoa/tổ dinh dưỡng.
- Bãi cỏ được cắt tỉa thường xuyên, không có cỏ dại mọc hoang trong khuôn viên bệnh viện.
2.3. Đo lường, giám sát hoạt động cải tiến chất lượng
- Thời gian: thực hiện định kỳ vào các tháng 3,7 và 10 trong năm.
- Tổ Quản lý chất lượng tiến hành đo lường và giám sát kế hoạch cải tiến chất lượng dựa trên bản kế hoạch của bệnh viện và từng khoa/phòng.
- Các thành viên đoàn kiểm tra chất lượng, thành viên hội đồng kiểm tra chất lượng bệnh viện phối hợp cùng Tổ Quản lý chất lượng thực hiện giám sát và đề xuất ý kiến để hoàn thành công tác cải tiến chất lượng đúng kế hoạch.

TM. HỘI ĐỒNG QLCL
CHỦ TỊCH

Nguyễn Văn Di

NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH
Tổ trưởng QLCL

Nguyễn Quý Phùng

« Quay lại