HỒI SỨC CẤP CỨU

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP

ThS. Bs. Nguyễn Trung Nguyên
Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai

I. ĐẠI CƯƠNG

- Loại rượu (hay cồn) để uống có tên là rượu ethylic, hoặc ethanol hoặc ethyl alcohol và nhất thiết phải là loại rượu được sản xuất riêng và đạt tiêu chuẩn để uống.

- Có nhiều loại rượu khác, nói chung có độc tính cao hơn ethanol, đặc biệt là methanol.

- Các trường hợp ngộ độc rượu nặng và nguy hiểm là do ngộ độc các rượu khác ngoài ethanol, uống quá nhiều ethanol hoặc ngộ độc ethanol có chấn thương, biến chứng.

II. ĐỘC CHẤT, HẤP THU, CHUYỂN HÓA, THẢI TRỪ VÀ TÁC DỤNG

2.1. Ethanol (ethyl alcohol, C₂H₅OH)

2.1.1. Nguồn gốc

- Được tạo ra từ quá trình lên men đường (nguồn gốc duy nhất của loại ethanol dùng làm thực phẩm), cellulose hoặc tinh bột.

- Tổng hợp hóa học trong công nghiệp.

2.1.2. Công dụng

- Ethanol được dùng làm thực phẩm (rượu uống, bia, dấm,…) và nhiều mục đích khác (dùng để sát trùng, dung môi,…).

2.1.3. Động học

- Ethanol dễ dàng được hấp thu qua đường tiêu hoá, 80% được hấp thu ở ruột non. Loại đồ uống, nồng độ rượu, và sự có mặt của thức ăn cũng làm thay đổi tốc độ hấp thu. Nếu dạ dày rỗng, nồng độ đỉnh của ethanol đạt được sau uống là 30-60 phút.

- Chuyển hoá chủ yếu tại gan, chỉ 2-15% ethanol được đào thải qua hơi thở, nước tiểu và qua da dưới dạng không đổi. Sau uống, nồng độ ethanol có thể đạt mức trên 100mg/dL, nồng độ này giảm khoảng 15-30mg/dL/h. Thể tích phân bố của ethanol là 0,54 ± 0,05/kg, phân bố dễ dàng vào các môi trường có nước, dễ dàng qua hàng rào máu nào, tan rất ít trong mỡ và gắn rất kém với protein.

- Hệ enzym quan trọng nhất trong gan chuyển hoá ethanol là hệ alcohol dehydrogenase (khi bệnh nhân uống ít có thể chuyển hoá trên 80% ethanol). Ethanol được chuyển hoá thành acetaldehyde, sau đó thành acetate, trong quá trình chuyển hoá như vậy, NAD+ chuyển thành NADH. Lượng NADH tăng dẫn tới tỷ lệ NADH / NAD+ tăng, ức chế các phản ức phụ thuộc NAD+ ví dụ như phản ứng tạo glucose. Acetate được chuyển thành acetyl coenzym A, chất này sau đó tham gia vào chu trình axit citric, tổng hợp axit béo và hình thành thể xê tôn.

2.1.4. Cơ chế tác dụng

- Ethanol tăng cường tác dụng của gamma amino butyric acid (GABA), một chất dẫn truyền thần kinh thuộc hệ ức chế, ở thụ thể GABA-A. Đồng thời ethanol ức chế cạnh tranh việc gắn glycin ở thụ thể của N-methyl-D-aspartate (NMDA), ngăn cản dẫn truyền thần kinh thuộc của hệ glutaminergic (hệ kích thích). Tác dụng chính cuối cùng là ức chế thần kinh trung ương.

- Về tác dụng ức chế thần kinh trung ương, nồng độ tác dụng khác nhau giữa người hay uống rượu và người không hay uống rượu, nhưng nói chung nồng độ tương quan với biểu hiện ngộ độc. Vì chức năng vỏ não ở phần trên bị ức chế trước nên ban đầu thường có giai đoạn kích thích nghịch thường do thoát các ức chế ở các phần dưới. Với liều cao, ethanol như là một thuốc mê, gây hôn mê, rối loạn các chức năng tự động (tụt huyết áp, hạ thân nhiệt) và tử vong do ức chế hô hấp, truỵ tim mạch. LD 50 với người lớn khoảng 5-8g/kg, với trẻ em khoảng 3g/kg.

2.2. Methanol (methyl alcohol, CH₃OH)

2.2.1. Nguồn gốc

- Từ sản xuất công nghiệp methanol, là sản phẩm cuối của nhiều quy trình sản xuất, từ hiện tượng tự chuyển hóa của nhiều loại quả (số lượng ít), từ phân hủy rác.

2.2.2. Công dụng

- Methanol có nhiều cộng dụng khác nhau (làm sơn, lau chùi véc ni, dung môi,…), hoàn toàn không được dùng làm rượu thực phẩm như ethanol.

2.2.3. Động học

- Methanol được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hoá (nồng độ đỉnh đạt được sau 30-90phút), có thể hấp thu qua da và đường hô hấp. Methanol không gắn với protein huyết tương.

- Thể tích phân bố 0,7L/kg. Phần lớn được chuyển hoá qua gan nhưng chậm hơn so với ethanol và ethylen glycol, giải thích cho hiện tượng nhiễm độc xuất hiện chậm.

- Tốc độ chuyển hóa của methanol chậm và rất thay đổi. Khi bệnh nhân uống rượu có cả ethanol hoặc được dùng ethanol hay formepozole thì nửa đời sống của methanol tăng lên.

- 3-5% liều uống được đào thải qua thận ở dạng nguyên vẹn, khoảng 5% liều uống được thải qua thận dưới dạng acid formic, và tới 12% được đào thải qua phổi ở dạng nguyên vẹn. Lọc máu thẩm tách (hemodialysis) lọc methanol rất hiệu quả giảm nửa đời sống từ 8 giờ xuống 2.5 giờ và độ thanh thải 260 ± 30ml/phút, độ thanh thải của format là 223 ± 24.5 mL/ph. Đào thải theo trình tự thứ nhất khi nồng độ thấp (nửa đời sống 3 giờ) và bệnh nhân được lọc máu (nửa đời sống 2.5 giờ), khi methanol ở nồng độ cao thì được đào thải theo trình tự 0.

III. TRIỆU CHỨNG

3.1. Ethanol

3.1.1. Lâm sàng

- Bệnh nhân biểu hiện các mức độ rối loạn ý thức khác nhau: kích thích, sững sờ, hôn mê.

- Mùi ethanol trong hơi thở nói chung thường có nhưng không phải trong tất cả các trường hợp.

- Ngộ độc nhẹ và vừa: nói ngọng, mất điều hoà, rung giật nhãn cầu.

- Nôn thường có ở những người ít uống rượu.

- Trẻ em dưới 10 tuổi là đối tượng dễ bị hạ đường máu nhất, đường máu có thể hạ tương đối thấp.

- Khám thực thể: đánh giá đường hô hấp, tìm kiếm các yếu tố là biến chứng hoặc làm nặng thêm như chấn thương, nhiễm trùng và xuất huyết.

Bảng 1: Tác dụng của ethanol ở người bình thường (không dung nạp rượu)

Nồng độ ethanol huyết thanh (mg/dL)	Triệu chứng lâm sàng
20 - 50	Rối loạn ức chế, kích thích nghịch thường, cảm xúc không ổn định, thích giao du với người khác, nói nhiều, hưng cảm.
50 - 100	Chậm đáp ứng, giảm khả năng phán xét, mất điều hòa vận động biên độ nhỏ, loạn vận ngôn.
100 - 200	Nhing đôi, bạo lực, mất định hướng, lân lộn, vô cảm, giãn mạch, sững sờ.
200 - 400	ức chế hô hấp, mất các phản xạ bảo vệ đường thở, giảm thận nhiệt, đái ỉa không tự chủ, tụt huyết áp, hôn mê
> 400	Truỵ tim mạch, tử vong

3.1.2. Cận lâm sàng

- Làm khi bệnh nhân ngộ độc trung bình hoặc nặng.

- Các điện giải, urê, glucose, công thức máu, khí máu động mạch, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ ethanol, , canxi, magiê, phospho, chức năng gan, prothrombin, điện tim, xquang ngực, xét nghiệm nước tiểu.

- Các xét nghiệm khác quyết định tuỳ theo các dấu hiệu lâm sàng.

- Ethanol có thể được tìm thấy ở bất kỳ mẫu sinh học nào, từ máu, nước tiểu, nước bọt và hơi thở. Việc sử dụng áp lực thẩm thấu máu không đặc hiệu cho ethanol vì các rượu khác cũng ức chế điểm đông. áp lực thẩm thấu máu cũng ước tính quá mức nồng độ rượu (xin xem thêm phần khoảng trống thẩm thấu). Xét nghiệm chính xác nhất là bằng phương pháp sắc ký khí và có độ nhạy cao. Xét nghiệm nồng độ ethanol trong hơi thở cũng cho kết quả nhanh chóng và tin cậy, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu. Xét nghiệm này dựa trên một thực tế là tỷ lệ nồng độ ethanol huyết thanh/phế nang là 2300/1 (2100/1 với y pháp) theo định luật Henry.

- Cần phân biệt giữa nồng độ ethanol máu (dùng trong kiểm soát giao thông) và huyết thanh (dùng trong lâm sàng) vì hai giá trị này khác nhau do tỷ trọng của máu khác tỷ trọng của huyết thanh.

- Xét nghiệm nồng độ ethanol trong tử thi: quá tình thối rữa làm thay đổi nồng độ ethanol. Các dịch thể được lựa chọn để lấy mẫu xét nghiệm là nước tiểu ở bàng quang và thuỷ tinh dịch.

- Gần đây, có một xét nghiệm mới và đặc hiệu với ethanol là miễn dịch enzym.

IV. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP

4.1. Lâm sàng

4.1.1. Ngộ độc ethanol

- Từ nhẹ (hưng cảm, mất điều hòa, giảm khả năng phán xét, kích thích, hung hãn) đến nặng (hôn mê, thở yếu hoặc ngừng thở, sặc phổi, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp), có thể có chấn thương, biến chứng hạ đường máu (đặc biệt ở trẻ em, người gầy yếu hoặc không ăn khi uống rượu), tiêu cơ vân, viêm dạ dày, mất nước điện giải.

4.1.2. Ngộ độc methanol

- Nguồn gốc: thường do uống rượu lậu, cồn công nghiệp, cồn tẩy sơn, véc ni, lau chùi hoặc cho các mục đích khác không phải để uống.

- Lúc đầu biểu hiện giống ngộ độc ethanol, sau đó là giai đoạn ngộ độc thực sự (thường khoảng 8 giờ sau uống nếu là methanol đơn thuần, nhưng thường trong rượu uống có cả ethanol nên biểu hiện có thể chậm 18-24 giờ sau hoặc lâu hơn) thở nhanh, sâu, rối loạn về nhìn (nhìn mờ, nhìn đôi, nhìn thấy các đốm, thu hẹp thị trường, mù), đồng tự giãn (nặng), mạch nhanh, tụt huyết áp, co giật, đái ít, vô niệu, tử vong. Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị, xuất tiết võng mạc,

4.2. Xét nghiệm, thăm dò

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, urê, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, điện tim, tổng phân tích nước tiểu.

- Xét nghiệm, thăm dò khác tùy theo tình trạng bệnh nhân: xquang phổi, siêu âm bụng,…

- Xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi ngộ độc rượu: áp lực thẩm thấu máu và khí máu động mạch (có lactat và làm 4 giờ/lần), xê tôn (trong máu nếu có điều kiện), định lượng nồng độ ethanol, methanol trong máu (nếu có điều kiện):
+ Khoảng trống áp áp lực thẩm thấu = áp lực thẩm thấu (ALTT) đo được – ALTT ước tính (ALTT máu ước tính = Na x 2 + Ure (mmol/L) + Glucose (mmol/L), Khoảng trống thẩm thấu tăng nếu >10 mOsm/kg, ở đây là do rượu gây nên.
+ Nhiễm toan chuyển hóa: ngộ độc ethanol đơn thuần thường không có toan chuyển hóa, nếu có thường nhẹ và do toan lactic (lactat thường <5mmol/L), toan xê tôn. Ngộ độc methanol gây toan chuyển hóa thực sự do chất chuyển hóa format gây nên.

- Diễn biến của khoảng trống ALTT và toan chuyển hóa trong ngộ độc rượu:
+ Ngộ độc methanol: khoảng trống ALTT lúc đầu tăng, khí máu bình thường, sau đó giảm dần nhưng đồng thời toan chuyển hóa xuất hiện và tăng dần, kết thúc là tử vong hoặc di chứng hoặc hồi phục (nếu điều trị kịp thời và đúng).
+ Ngộ độc ethanol đơn thuần: khoảng trống ALTT tăng, sau đó giảm dần trở về bình thường, không có nhiễm toan và bệnh nhân hồi phục nếu không có chấn thương, biến chứng.

4.3. Cần phải chẩn đoán được các trường hợp sau

4.3.1. Ngộ độc ethanol mức độ nặng: hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, hạ đường máu.

4.3.2. Các biến chứng, hậu quả do rượu: chấn thương, sặc phổi, viêm phổi, tiêu cơ vân, suy thận, hạ đường máu, viêm dạ dày, rối loạn nước, điện giải.

4.3.3. Ngộ độc methanol: nghĩ tới khi có một trong các tình huống sau:

- Bệnh nhân sau uống rượu có tình trạng nhiễm toan nặng dần hoặc có rối loạn về nhìn và không giải thích được bằng lý do khác.

- Nhiễm toan chuyển hóa và có rối loạn về nhìn.

- Có người khác cùng uống rượu với bệnh nhân và được chẩn đoán là ngộ độc methanol.

- Bệnh nhân có khoảng trống thẩm thấu tăng và có toan chuyển hóa không giải thích được bằng lý do khác.

- Nồng độ methanol máu >20mg/dL.

V. XỬ TRÍ

5.1. Ngộ độc ethanol

5.1.1. Ổn định bệnh nhân và điều trị triệu chứng

- Hôn mê, co giật: nằm nghiêng, nếu hôn mê sâu, co giật nhiều lần thì cần đặt nội khí quản và thở máy nếu cần.

- Ứ đọng đờm rãi, tụt lưỡi, suy hô hấp, thở yếu, ngừng thở: nằm nghiêng, đặt canun hầu, hút đờm rãi, thở ôxy, đặt nội khí quản, thở máy (tùy theo mức độ).

- Tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch nếu cần.

- Hạ thân nhiệt: ủ ấm

- Nôn nhiều: tiêm thuốc chống nôn, uống thuốc bọc niêm mạc dạ dày, tiêm thuốc giảm tiết dịch vị, bù nước điện giải bằng truyền tĩnh mạch.

- Dinh dưỡng: cho ăn nếu bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác và không nôn. Truyền glucose 10-20% nếu hạ đường huyết, bệnh nhân không tỉnh, nôn nhiều, không hợp tác. Vitamin B1 tiêm bắp 100mg (người lớn) hoặc 50mg (trẻ em), tiêm trước khi truyền glucose.

- Lưu ý phát hiện và xử trí chấn thương và biến chứng khác.

5.1.2. Tẩy độc và tăng thải trừ chất độc

- Đặt sonde dạ dày và hút dịch nếu bệnh nhân đến trong vòng 1 giờ và bệnh nhân nôn ít. Bệnh nhân đến muộn hơn nhưng uống số lượng lớn vẫn có thể cân nhắc hút.

- Tăng thải trừ: trường hợp nặng thở máy thải trừ nhanh ethanol, thận nhân tạo có tác dụng nhưng không cần thiết.

5.1.3. Thuốc giải độc: không có

5.2. Ngộ độc methanol

5.2.1. Các biện pháp điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và tẩy độc: như trên.

« Quay lại