HỒI SỨC CẤP CỨU

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN ĐAU NGỰC CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG
Đau ngực là triệu chứng thường gặp tại khoa Cấp cứu, điều khó khăn nhất là phân biệt đau ngực nguy hiểm đe dọa tới tính mạng với các cơn đau ngực lành tính.
Bản chất cơn đau ngực là khi các sợi thần kinh hướng tâm thu nhận những kích thích bệnh lý chuyển nhứng kích thích này tới tủy sống. Có hai loại sợi thần kinh, sợi ngoại tạng (somatic) và sợi nội tạng (visceral). Những sợi này phân bố ở các cơ quan khác nhau và tạo ra tính chất cơn đau khác nhau. Tựu trung tập hợp thành hai hội chứng đau, hội chứng đau ngoại tạng (somatic) và hội chứng đau nội tạng.
Những hội chứng đau này rất có giá trị để tìm nguyên nhân cơn đau, nhưng chỉ là tương đối chứ không tuyệt đối. Không nên dựa vào đơn độc một triệu chứng mà kết luận. Chẩn đoán xác định phải dựa vào hỏi tiền sử, khám lâm sàng và các thăm dò xét nghiệm.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1 Thăm khám và định hướng chẩn đoán
Bản chất của đau ngực do đa dạng nhiều loại nguyên nhân khác nhau do vậy chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa vào 3 yếu tố khai thác tiền sử, khám lâm sàng và thăm dò xét nghiệm
- Triệu chứng lâm sàng
Mô tả tính chất cơn đau: do mạch vành thường là đau bóp nghẹt, căng ép cho dù không điển hình có thể chỉ là cảm giác khó chịu ở lồng ngực trái. Đau kiểu xé rách từ trước ra sau lưng hoặc từ sau ra trước nghĩ tới phình tách động mạch chủ. Đau dao đâm, sắc do nguyên nhân phổi hoặc màng phổi hoặc hệ cơ xương. Đau kiểu rát bỏng, khó tiêu nghĩ tới nguyên nhân dạ dày tiêu hóa.
Cơn đau có liên quan tới hoạt động thể lực nghĩ tới hội chứng thiếu máu, cơn đau tăng dần khi nghỉ nghĩ tới NMCT cấp. Cơn đau đột ngột xuất hiện có thể phình tách ĐMC, Nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi. Cơn đau xuất hiện sau ăn nghĩ tới bệnh lý tiêu hóa.
Vị trí cơn đau: cơn đau khu trú ở vùng diện tích nhỏ nghĩ tới cơn đau ngoại tạng, cơn đau vùng ngoại biên lồng ngực nghĩ tới phổi hơn là tim.
Tính chất lan của cơn đau: cơn đau lan ra phía sau gợi ý phình tách ĐMC hoặc căn nguyên tiêu hóa. NMCT sau dưới có thể sau lưng. Cơn đau lan ra cằm, cánh tay hoặc cổ do thiếu máu cơ tim. Cơn đau giữa 2 xương bả vai lan lên cổ nghĩ tới phình tách.
Thời gian xuất hiện cơn đau: đau nhanh vài giây ít khi do tim, cơn đau dữ dội ngay khi bắt đầu có thể do phình tách, cơn đau nhẹ kéo dài nhiều ngày ít khi do nguyên nhân nguy hiểm
Yếu tố làm nặng lên cơn đau: tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ nghĩ tới NMCT, cơn đau liên quan tới bữa ăn từ tiêu hóa, cơn đau tăng lên khi hít thở nghĩ tới nguyên nhân phổi, lồng ngực, cơ xương
Các yếu tố phối hợp giúp phát hiện cơn đau nguồn gốc tại tạng, đau ngực kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, ngất và khó thở thường nghĩ tới nguyên nhân nguy hiểm
Tiền sử các bệnh phối hợp THA, bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ, đái đường, tăng mỡ máu, hút thuốc lá…
Khai thác tiền sử nên tập trung vào cơn đau

Thời gian bắt đầu
Kiểu và tính chất cơn đau
Yếu tố làm tăng, giảm cơn đau
Các triệu chứng phối hợp
Các triệu chứng tim mạch và yếu tố nguy cơ có từ trước

Khám lâm sàng:
Tùy theo nguyên nhân mà ta có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau.
Với nhồi máu cơ tim cấp có thể bệnh nhân vào trong bệnh cảnh loạn nhịp tim, tiếng thổi mới xuất hiện do hở van tim cấp hoặc bệnh nhân vào trong tình trạng phù phổi
Với phình tách động mạch chủ thấy mạch bất tương xứng 2 bên, hở van động mạch chủ cấp hoặc ép tim cấp nếu tràn máu màng tim
Nhồi máu phổi có thể gây bệnh cảnh khó thở, tím, suy tim phải cấp tính, tụt HA
Tràn khí màng phổi có thể lồng ngực căng, RRPN giảm, gõ vang trống…

Sợi thần kinh	Vị trí nhận cảm	Hội chứng đau
Sợi ngoại tạng	Da Màng phổi thành Màng ngoài tim	vị trí đau rõ ràng, có thể chỉ bằng ngón tay, dễ mô tả, thường đau nhói, sắc
Sợi nội tạng	Tim Mạch máu Thực quản Các cơ quan nội tạng	không ranh giới, bản chất lan tỏa, khó mô tả, thường bệnh nhân mô tả đau, khó chịu, tức nặng

Bảng 1: Các hội chứng đau

	Tim	Hô hấp	Tiêu hóa	Thành ngực	Màng tim
Hội chứng đau	Tạng	Màng phổi Ngoại tạng	Nội tạng	Ngoại tạng Tăng lên khi vận động	Màng phổi Ngoại tạng
Tình trạng	STEMI NSTEACS Non STEMI USA Phình tách ĐMC	Nhồi máu phổi Tràn khí màng phổi Viêm phổi Viêm màng phổi	Thực quản Trào ngược Co thắt Vỡ (Bouerhaaves)	Viêm sụn ức sườn Cột sống ngực Đau cơ Herpes	Viêm màng ngoài tim

Bảng 2: Đặc điểm của một số nguyên nhân đau ngực phải chú ý
STEMI: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
USA: đau ngực không ổn định

Hội chứng vành cấp	Phình tách ĐMC	Nhồi máu phổi	Tràn khí màng phổi
Hút thuốc lá Đái tháo đường Tăng huyết áp Tăng mỡ máu Yếu tố gia đình	Tăng HA Yếu tố gia đình Bệnh lý quai ĐMC Bệnh tạo keo Hội chứng Marfan Hội chứng Ehler Danlos Có thai	Bệnh lý tăng đông Bất động Ung thư Mới phẫu thuật	Nam trẻ, cao, gầy Bệnh phổi mãn tính Hen cấp

Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ có thể bị những bệnh lý đau ngực nguy hiểm
- Cận lâm sàng
Các xét nghiệm quan trọng nhất đó là điện tâm đồ, men tim và xquang tim phổi thẳng
Các biểu hiện điện tim cơ bản

NMCT kinh điển	ST chênh lên > 1 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp, bloc nhánh trái mới xuất hiện, Q > 0,04 sec
NMCT dưới nội tâm mạc	T trái chiều, ST chênh xuống
Đau ngực không ổn định	Biến đổi không đặc hiệu, có thể thấy T đảo chiều
Viêm màng ngoài tim	ST chênh lên nhiều chuyển đạo, PR chênh xuống

Men tim: CK MB, Troponin T đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong loại trừ hội chứng vành cấp, tuy nhiên cần phải xem xét tới tính động học của men. Troponin T/I rất đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nên được coi là xét nghiệm cần thiết nhất để loại trừ có NMCT hay không. Thường Troponin phải ngoài 4h sau khi bắt đầu đau mới tăng và có tính đặc hiệu cao.

CK ít đặc hiệu cho tim. CK MB tốt hơn. Nghi ngờ cao NMCT nếu CKMB/CK > 10%
- Chụp Xq tim phổi thẳng
Có tác dụng loại trừ tràn khí màng phổi, hoặc nghi ngờ phình tách ĐMC nếu trung thất rộng, suy tim, phù phổi, tổn thương xương. Hoặc đôi khi thoát vị hoành. Tràn khí trung thất
- D-dimers: là xét nghiệm quan trọng loại trừ nhồi máu phổi, D-dimers thấp mà không có nguy cơ cao cho nhồi máu phổi giúp loại trừ tắc mạch phổi.
Chụp CT đa dãy: rất có y nghĩa chẩn đoán tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ và đôi khi có thể đánh giá mạch vành

2.2 Chẩn đoán phân biệt
- Ba căn nguyên phải loại trừ
Hội chứng vành cấp: đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim
Phình tách động mạch chủ
Nhồi máu phổi
- Ngoài ra
Tràn khí màng phổi
Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

3. Xử trí cấp cứu
Tất cả các bệnh nhân đau ngực phải được phân loại (triage) ngay, bác sỹ nên tới khám trong vòng < 5 phút sau khi bệnh nhân tới viện. Cơn đau có bất kỳ một trong các đặc điểm sau phải được ưu tiên cấp cứu ngay:

Có bệnh lý tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch rõ ràng
Cơn đau có tính chất nội tạng
Có dấu hiệu thực vật (vã mồ hôi, nôn, buồn nôn)
Khó thở
Bất thường về mạch và huyết áp

Nhanh chóng đánh giá và ổn định các chức năng sống. Thăm khám chi tiết (bệnh sử, tiền tử, khám chi tiết) thực hiện sau hoặc song song với việc ổn định được chức năng sống.
Chú ý loại trừ ban đầu 3 nguyên nhân nguy hiểm

Hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim)
Phình tách động mạch chủ
Tắc mạch phổi

Nên chú ý 3 thăm dò rất giá trị trong đau ngực

Ghi điện tim 12 chuyển đạo
Xét nghiệm men tim: Troponin T, CKMB
Chụp xquang tim phổi

Các bước xử trí khi tiếp cận với bệnh nhân đau ngực tại khoa cấp cứu
1. Các xử trí cấp cứu cơ bản ban đầu

Mắc monitor theo dõi điện tim
Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, phải xem trong vòng 10 phút
Thở oxy
Giảm đau
Đặt đường truyền tĩnh mạch
Lấy máu làm xét nghiệm troponin, CKMB, đường máu, điện giải đồ, chức năng thận
Cân nhắc cho:
1. Aspirin
2. Nitroglycerin
3. Giảm đau: morphin

Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau ngực 0-10 điểm
Theo dõi

SpO2, điện tim, đo HA nhiều lần
Đưa bệnh nhân đi chụp chiếu, xét nghiệm cần phải thật cân nhắc kỹ để đảm bảo an toàn trong khi đi chiếu chụp...

Điều trị cấp cứu theo nguyên nhân

- Với hội chứng vành cấp:
Thở oxy
Cho giảm đau: nên dùng nhóm morphine nếu không có chống chỉ định
Đặt đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm các xét nghiệm
Mắc monitor theo dõi điện tim đề phòng loạn nhịp
Cho thuốc cấp cứu: phác đồ MONAC gồm có morphin, oxy, nitroglycerin, aspirin, clopidogrel.
Hội chẩn chuyên khoa tim mạch xét can thiệp cấp cứu
- Phình tách động mạch chủ
Giảm đau
Kiểm soát huyết áp
Mổ cấp cứu nếu phình tách Stanford A
- Nhồi máu phổi
Thở oxy
Cho chống đông sớm: heparin sau đó là kháng vitamin K
Xét chỉ định dùng tiêu sợi huyết
Phẫu thuật nếu có rối loạn huyết động

Tài liệu tham khảo